Engagement REVIGNY 2016 .pdf


Nom original: Engagement REVIGNY 2016.pdfTitre: Engagement REVIGNY 2016Auteur: Vautard

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Bulletin d' engagement

ASMR

Course de

REVIGNY SUR ORNAIN

1 mai

Date:

NOM:

Prénom:

2016

né(e) le:

Adresse:
Code postal:

Ville:

Tel:

Club:

N° de licence:

N° de permis:

Ou de CAA:

N° de Sécu.:

Groupe Sanguin :
Mono

Tourisme

Prototype

Kart Cross

N° de Course

(entourer la catégorie)

M2

P1

P2

P3

T1

T2

T3

T4

602 652 500 600

Marque châssis
Marque moteur
Cylindrée exacte

N° de Transpondeur

Je m' engage à respecter le règlement UFOLEP de poursuite sur terre et le règlement de l'épreuve, ainsi
qu'à me conformer aux directives des organisateurs et officiels. Je suis conscient qu'en cas d'accident je
ne suis pas couvert si mon véhicule n'est pas aux normes UFOLEP.
Signature du pilote obligatoire
Je m' engage à présenter le jour de l' épreuve:
- Ma licence UFOLEP de l'année en cours;
- Mon permis de conduire;
- L'original du passeport technique avec vignette d'identification et pré-contrôle,
- Ma fiche pilote avec vignette pilote,
Tout dossier incomplet est passible d'une amende de 30 €
Tout pilote contrôlé positif à l'alcootest sera exclu pour toute la journée
Droit d'engagement

30 € (dont 1 € pour la CTR) (gratuit si - de 18 ans non classé)

Par chèque obligatoirement avec l'engagement à l'ordre de:

ASMR

HERBINET François
Adresse:

32 bis avenue de la Libération
55800 REVIGNY

L' ensemble doit nous parvenir au plus tard 10 jours avant la course

MESSAGES
et
HORAIRES

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