Fiche d'urgence à compléter .pdf


Nom original: Fiche d'urgence à compléter.pdfAuteur: Lauriane

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Plier et coller

Fiche d'urgence pour les secours et médecins
Je soussigné..............................................., née le .../.../......... à....................................... (...) déclare être en état
d’exprimer ma volonté libre et éclairée au moment de la rédaction et énonce donc ci-dessous :
#Personnes à contacter en cas d'urgence :
M./Mme ........................................................................ à ..................................................... (...)
au .....................- .....................
ou
M./Mme ........................................................................ à ..................................................... (...)
au .....................- .....................
# Bilan santé :
Groupe Sanguin : ..................
Signes particuliers : .....................................................................................................................................................
Maladies, Allergies : ....................................................................................................................................................
Maladies familiales : ....................................................................................................................................................
Autres : ........................................................................................................................................................................
#Directives anticipés : cocher la case choisie pour chaque ligne :
Je souhaiterais éventuellement bénéficier des traitements suivants à entreprendre ou à poursuivre :
-Respiration Artificielle : Intubation/Trachéotomie
Oui
Non
Ne sait pas
Ventilation par masque
Oui
Non
Ne sait pas
-Réanimation cardio-respiratoire :
Oui
Non
Ne sait pas
-Alimentation artificielle :
Oui
Non
Ne sait pas
-Hydratation artificielle par sonde :
Oui
Non
Ne sait pas
-Hydratation artificielle par perfusion :
Oui
Non
Ne sait pas
-Rein artificiel :
Oui
Non
Ne sait pas
-Transfert en réanimation :
Oui
Non
Ne sait pas
-Transfusion sanguine :
Oui
Non
Ne sait pas
-Intervention chirurgicale :
Oui
Non
Ne sait pas
-Radiothérapie anticancéreuse :
Oui
Non
Ne sait pas
-Chimiothérapie anticancéreuse :
Oui
Non
Ne sait pas
-Médicaments visant à tenter de prolonger ma vie :
Oui
Non
Ne sait pas
-Examen diagnostic lourd et/ou douloureux :
Oui
Non
Ne sait pas
Je demande que l'on soulage efficacement mes souffrances (physiques et psychologiques), même si cela a pour
effet d'abréger ma vie :
Oui
Non
Ne sait pas
# Dons d'organes :
Dans l'espoir de sauver des vies humaines, je désire qu'après ma mort tout prélèvement d'organes puisse être
effectué en vue de transplantation :
Oui
Non
Ne sait pas

Fait à ..............................le .../.../........
Signature :

Plier

Personnes à contacter en cas
d'urgence :
M./Mme ..........................
à ................................. (...)
au .....................-....................
ou
M./Mme ..........................
à ................................. (...)
au .....................-....................

FICHE D'URGENCE
pour les
Secours et Médecins
Nom Prénom : ...................................

Groupe Sanguin : ......


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