bulltin d'inscription 2016 .pdf


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Nom :__________________________________ Sexe : □ M
Prénom : _______________________________
□F
Adresse : _____________________________________
Code postal : ___________ Ville : ___________________
Émail : __________________________________________
Téléphone :____ ____ ____ ____ ____
Club : __________________________________________
Date de naissance : ____ /____/_______
Numéro de Licence : ____________________________

Tarifs :

□ Cadet □ Junior □ Dame □ Senior
□ Master1 □ Master2
□ 28€ pour les
□ 36€ non licenciés
licenciés FFC

(inscription + licence Week-end)

Autorisation parentale obligatoire pour les mineurs
et certificat médial pour les non-licenciés

Hebergement possible : informations sur ;
www.lescarvsprint.fr
Autorisation parentale
Je soussigné(e)......................... autorise mon fils ou ma fille......................
à participer à la Descente d'Artouste les 11 et 12 Juin 2016
Fait à …....................... le

___ /____/2016

Signature :

Bulletin à remplir et retourner à l'adresse suivante :
Association Lescar Velo Sprint - 7 Impasse du Vert Gallant
64230 LESCAR
Les
Lesinscriptions
inscriptionsnon
nonaccompagnées
accompagnéesdu
durèglement
règlementne
neseront
serontpas
pastraitées
traitées


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