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DECHARGE DE RESPONSABILITE .pdf


Nom original: DECHARGE DE RESPONSABILITE.pdf
Auteur: COMMERCIAL2

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DECHARGE DE RESPONSABILITE
Meeting SECMA – 7 MAI 2016 – CIRCUIT DE FOLEMBRAY

Je soussigné ……………………………………………………………………………………………………….
ADRESSE …………………………………………………………………………………………………………...

Déclare être tout à fait conscient des risques engendrés par mon activité sur le circuit de Folembray.
J’assume ces risques sous mon entière responsabilité et je déclare irrévocablement, tant moi pour
moi-même que pour mes ayants droits, ne pas intenter d’action en responsabilité contre les
représentants du circuit de Folembray, assumant entièrement les éventuels périls matériels et
corporels que je pourrais subir du fait de ma présence sur circuit. En cas d’accident, sur le circuit de
Folembray avec un autre utilisateur, je m’engage à régler le sinistre directement avec lui.

Je déclare avoir pris connaissance du règlement et de ses consignes de sécurité, que je m’engage à
respecter. J’assume personnellement tous dommages que je pourrais occasionner, que ce soit aux
biens et aux personnes.

Modèle du véhicule : …………………………………………………………………………..
Immatriculation :
…………………………………………………………………………..
Compagnie d’assurance : …………………………………………………………………….
Numéro de contrat :
…………………………………………………………………….

Fait à : …………………………………………………..
Le : ………………………………………………………..

Signature du pilote :

SECMA RUE DENFERT ROCHEREAU 59580 ANICHE – FRANCE
SIRET 403 457 427 000 33
TVA FR85 403 457 427


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