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Bulletin engagement 2016 .pdf


Nom original: Bulletin-engagement-2016.pdf

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LIGUE MOTOCYCLISTE DE BOURGOGNE

N° de course :

Championnat de Bourgogne d’Enduro 2016

Reste dû :

A retourner au club organisateur accompagné du chèque de règlement. 1 engagement par épreuve, cochez les cases correspondante.

Téléphone/mail

Cocher

Épreuve

Date

Organisateur



Contact

o

Buzancy (08)

24/04/15

Arden' Moto Passion

57

03.24.33.01.25
06.89.78.70.72
jeanpaul.raguet@free.fr

o

Epernay (51)

15 Mai

MC Epernay

55

03 26 54 30 03

o

Latrecey (52)

5 juin

MC Latrecey

55

06.84.09.06.43
d.mongin@saprr.fr

25 rue Trinquesse 52120 Latrecey

o

Vagney (88)

31 Juillet

MC Hautes Vosges
Enduro

55

03 29 23 89 74
cunat.jerome@orange.fr

http://www.motovertehautesvosges.com/

o

Saone (25)

21 août

MC Besançon

55

03 81 55 82 37

o

Fère de Tardennois (02)

11 Sept

Laon Moto Verte

58

Jean Paul Raguet
inscription uniquement sur moto TT
(http://www.motott.fr/ )

Gilbert Brugnon
6 allée de la Forêt 51200
EPERNAY
Etienne Labbe

motoclubepernay@orange.fr

Jérôme Cunat

jean-Claude.bellaud@hotmail.fr

J C BELLAUD
Inscription via le site
www.motoclubbesanconsaone.fr
Benoît Lelievre

laonmotoverte@free.fr

17 rue lapie henrion 51360 Val de Vesle

www.laonmotoverte.fr

Catégorie

o

Ligue 1 3 tours

o

Ligue 2 2 tours

o

Ligue 3 / Licence une épreuve 2 tours ou 1 tour

Classe

o

E1

o

E2 (-250 2T et -450 4T)

o

E3 (+ 250 2T et + 450 4T)

(-125 2T / -250 4T)

o

50cc

PILOTE
Nom : _________________________________
Prénom :______________________________________
Date de naissance :______________________
Téléphone : ___________________________________
Adresse :_______________________________________________________________________________________
Mail :___________________________________@_____________________________________________________
PERMIS
N° permis : ______________________________
Catégorie : ___________________________________
LICENCE
N° licence : _______________________
Catégorie : ___________________________________
Club : _____________________________
MOTO
Marque : ________________________
Cylindrée : ______________________________

o

2 temps

o

4 temps

Immatriculation : ________________________

Assurance : ___________________

Fait le :

N° police : __________________

Échéance : _________________

A:

Signature (des parents pour les mineurs) :
Le pilote demande à s’engager à l’épreuve ci-dessus, reconnaît avoir pris connaissance du règlement du championnat de France d’enduro, de
celui du championnat de Bourgogne d’enduro ainsi que du règlement particulier de l’épreuve et s’engage à les respecter, ainsi qu’à se
conformer aux directives des organisateurs et officiels. Bulletin d’engagement certifié par la commission d’enduro de la ligue de Bourgogne.


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