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INSTITUT

LA

CONFÉRENCE

H I P P O C R AT E

www.laconferencehippocrate.com

Epreuves
Classantes Nationales
Samedi 12
et Dimanche 13 Janvier 2008

ÉDITORIAL
L’Institut la Conférence Hippocrate, grâce au mécénat du groupe de recherche SERVIER,
contribue à la formation des jeunes médecins, et en particulier à la préparation au concours
de l’Internat depuis 1982. Les résultats obtenus par nos étudiants depuis 25 années (15 majors
du concours, entre 90 % et 95 % de réussite et plus de 50% des 100 premiers aux Épreuves
Classantes Nationales depuis 2004) témoignent du sérieux et de la valeur de l’enseignement
dispensé par les conférenciers à Paris et en Province, dans chaque spécialité médicale ou
chirurgicale.
Chaque année, l’Institut la Conférence Hippocrate organise simultanément à Paris et dans
toutes les facultés de province, des Epreuves Classantes Nationales blanches au mois de
Janvier et au mois de Mars, auxquelles participent entre 2 500 et 3 000 étudiants.
Nous mettons gracieusement à votre disposition les annales corrigées de ces examens blancs.
Nous espérons vivement qu’elles vous seront pleinement profitables et vous aideront à
optimiser votre préparation aux Epreuves Classantes Nationales.
A tous, bon courage et bonne chance !

François Auclin, Alain Combes
et toute l'équipe pédagogique de l’Institut la Conférence Hippocrate.

Toute reproduction, même partielle, de cet ouvrage est interdite.
Une copie ou reproduction par quelque procédé que ce soit, microfilm, bande magnétique,
disque ou autre, constitue une contrefaçon passible des peines prévues
par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits d’auteurs.
© 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés
Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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1

INSTITUT

LA

CONFÉRENCE

H I P P O C R AT E

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Epreuves
Classantes Nationales
Samedi 12 et Dimanche 13 Janvier 2008
Les épreuves nationales classantes blanches ont été organisées
sous la direction de François Auclin - AIHP - ACCA - PH, par :
• Anthony Albou - Chef de Clinique Assistant
• Pierre Charles - Interne des Hôpitaux de Paris
• Alain Combes – AIHP Major Paris 1990 - ACCA – PHU
• Eddy Cotte – Chef de Clinique Assistant
• Hassan Hosseini - AIHP Major Paris 1992 – ACCA - PHU
• Jacky Nizard – AIHP – Chef de Clinique Assistant
• Alexis Nogier – AIHP – Chef de Clinique Assistant
• Pascal Sève – ACCA – PHU
• Frédéric Thibault – Interne des Hôpitaux de Paris

Résultats :

Sur Internet (www.laconferencehippocrate.com) :
depuis le 30 janvier 2008
N’hésitez pas à poser vos questions et à nous faire part de vos commentaires sur le site

Stastistiques :
Sur Internet : depuis le 31 janvier 2008

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L’INSTITUT LA CONFÉRENCE HIPPOCRATE

ORGANISE

Les Epreuves
Classantes Nationales blanches
Les samedi 15 et dimanche 16 mars 2008


9 dossiers diagnostiques et thérapeutiques

avec la participation de la plupart des facultés
de médecine de France.
Conformément aux modalités exactes
des Epreuves Classantes Nationales,
Les épreuves se dérouleront simultanément à Paris
et dans plus de vingt centres provinciaux :
(4 000 participants en janvier et mars 2007).
Un corrigé détaillé sera remis à tous les candidats
à l’issue des épreuves.
Le classement général détaillé sera national et publié
sous 15 jours sur Internet :
laconferencehippocrate.com.
RENSEIGNEMENTS :
■ PARIS : au 01 47 07 13 46
■ LILLE : au 03 20 12 06 03
■ LYON : au 04 78 54 21 05
■ MARSEILLE : au 04 91 22 69 77
■ Ailleurs : dans chaque faculté

:
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3

PARIS
CYCLES D'ENSEIGNEMENT
2008-2009

DCEM 3 (CONCOURS JUIN 2010)
Examen de sélection mercredi 07 mai 2008 de 18h00 à 19h00 (faculté de médecine PitiéSalpétrière : amphithéâtres A, B et C)
● Programme de l'examen : Cardiologie, Endocrinologie, Hématologie, Orthopédie,
Maladies Infectieuses et Pneumologie
er
● Deux conférences hebdomadaires de spécialité du lundi 1 septembre 2008 à fin juin 2009
sur l'ensemble du programme des Epreuves Nationales Classantes
● Préparation à la lecture critique d’analyse d’article
● Une conférence de tutorat mensuelle
● Un examen blanc tous les deux mois
● ECN blanches en janvier et en mars 2009
● Réunion d’information le mardi 26 février 2008 (Institut la Conférence Hippocrate - 62 bld
Arago 75013 PARIS)
● Examen de sélection le 6 mai 2008


DCEM 4 (CONCOURS JUIN 2009)
Examen de sélection le 23 avril 2008-02-0610
(faculté de médecine Pitié-Salpétrière : amphithéâtres A, B et C)
● Programme de l'examen sur tout le programme de l’Examen National Classant
● Deux conférences hebdomadaires de spécialité du lundi 07 juillet 2008 à fin janvier 2009
sur l'ensemble du programme des Epreuves Nationales Classantes
● Une conférence de tutorat mensuelle
● Un examen blanc mensuel
● ECN blanches en janvier et en mars 2009
● Tour de printemps (février, mars, avril, mai) : 12 conférences, 5 dossiers de type Epreuves
Nationales Classantes, rédactionnel, comprenant 6 à 10 questions avec une grille détaillée
fournie à la fin de la séance


Plus de 25 années d’expérience dans la préparation
de l’Examen Classant National

Deux Epreuves Classantes Nationales blanches en janvier et mars 2009
● La collection Hippocrate sur le site


Ouverture des inscriptions le lundi 03 mars 2008 :
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LILLE
CYCLES D'ENSEIGNEMENT
2008-2009
Ouverts aux étudiants de la Faculté d’Etat et de la Faculté Libre de Médecine de Lille

D.C.E.M.3 (CONCOURS JUIN 2010)
Une conférence hebdomadaire de spécialité
● Une conférence de tutorat bimestrielle
● Préparation à la Lecture Critique d’Analyse d’article
● Un examen blanc bimestriel
● Examen de sélection ouvert aux DCEM2 : avril 2008 - lieu et date à préciser ultérieurement.
Se présenter 30 minutes à l’avance muni de :
● une pièce d’identité
● une photocopie de la carte d’étudiant
● une enveloppe timbrée (format 110 x 220) à vos coordonnées (pas d’enveloppe = pas de
réponse)
● Epreuves : 3 dossiers sur les matières suivantes : (programme à confirmer ultérieurement) :
Cardiologie, Chirurgie viscérale, Endocrinologie, Hépato-Gastro-Entérologie,
Neurologie, Néphrologie, Orthopédie,Pneumologie, Rhumatologie
● La carte d’étudiant avec photo sera exigée le jour de l’examen


D.C.E.M.4 (CONCOURS JUIN 2009)
Cycle de 2 conférences hebdomadaires de spécialités de juillet 2008 à janvier 2009
● Une conférence de tutorat mensuelle
● Un examen blanc mensuel
● Deux concours blancs nationaux en janvier et mars 2009
● Tour de Printemps : (février, mars, avril, mai) une conférence hebdomadaire, 5 dossiers diagnostiques et thérapeutiques, corrigés et commentés en détail
● Examen de sélection ouvert aux DCEM3 EXCLUSIVEMENT : mars 2008 - lieu et date à
préciser ultérieurement
● Se présenter 30 minutes à l’avance muni de :
● une pièce d’identité
● une photocopie de la carte d’étudiant
● une enveloppe timbrée (format 110x220) à vos coordonnées (pas d’enveloppe = pas de réponse)
● Epreuves : 3 dossiers sur toutes les matières
La carte d’étudiant avec photo sera exigée le jour de l’examen
● Pour information : tél. 03.20.12.06.03


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LYON

CYCLES D'ENSEIGNEMENT
2008-2009

D.C.E.M.3 (CONCOURS JUIN 2010)
Réunion d’information le date à préciser ultérieurement à 19 h 00 (Institut la Conférence
Hippocrate – 71 cours Albert Thomas – LYON 3ème – Bâtiment C – 4ème étage)
● Examen de sélection date et lieu à préciser ultérieurement
● Programme de l’examen : QROC (programme à confirmer ultérieurement) (Sémiologie,
Endocrinologie, Gynéco-Obstétrique, Hématologie-cancérologie, Infectiologie et
Néphrologie)
● Cycle de conférences de spécialités : Une conférence hebdomadaire de septembre 2008 à
début mai 2009 sur l’ensemble du programme des Epreuves Classantes Nationales
● Préparation à la lecture critique d’analyse d’article
● Une conférence de tutorat mensuelle
● Un examen blanc tous les deux mois


D.C.E.M.4 (CONCOURS JUIN 2009)
Réunion d’information le date à préciser ultérieurementà 19 h 00 (Institut la Conférence
Hippocrate – 71 cours Albert Thomas – LYON 3ème – Bâtiment C – 4ème étage)
● Examen de sélection avril 2008 - lieu et date à préciser ultérieurement
● Programme de l’examen : QROC sur tout le programme de l’Examen National Classant
● Deux conférences hebdomadaires de spécialité du juillet 2008 à mi-janvier 2009 sur l’ensemble du programme des Epreuves Classantes Nationales
● Une conférence de tutorat mensuelle
● Un examen blanc mensuel et deux Examens Blancs Nationaux Classants en janvier et mars
2009
● Tour de printemps (février, mars, avril, mai 2009) : une conférence hebdomadaire sur 12
semaines avec 5 dossiers rédactionnels de type Epreuves Classantes Nationales, comprenant
6 à 10 questions , corrigés et commentés en détail


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MARSEILLE

CYCLES D'ENSEIGNEMENT
2008-2009

D.C.E.M.3 (CONCOURS JUIN 2010)


Examen de sélection en mai 2008 - lieu et date à préciser ultérieurement



Programme de l’examen : matières étudiées en D2



Deux conférences hebdomadaires de spécialité de septembre 2008 à mai 2009 sur l’ensemble
du programme de l’E.C.N.



Préparation à la lecture critique d’analyse d’article



Conférences de Méthodologie



4 examens blancs

D.C.E.M.4 (CONCOURS JUIN 2009)


Examen de sélection le mai 2008 - lieu et date à préciser ultérieurement (Faculté des
Sciences, amphi Fabry, métro gare St Charles)



Programme de l’examen : tout le programme de l’E. N. C.



Deux conférences hebdomadaires de spécialité du juillet 2008 à la fin février 2009



Un examen blanc mensuel



Tour de printemps (mars, avril, mai) : 13 conférences, 5 dossiers de type E. N. C., comprenant 6 à 10 questions avec une grille détaillée fournie à la fin de la séance

POUR TOUTE INFORMATION, APPELEZ LE 04.91.22.69.77.

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Dossier
1-7-80
n° 1

DOSSIER 1
Sur appel d’un voisin, un homme de 26 ans est secouru dans son appartement. Le rapport du
pompier secouriste précise les éléments suivants : « Un homme est trouvé chez lui allongé face
au sol, sur son bras droit, suite à une chute de sa mezzanine il y a une dizaine d’heures (hauteur 2 mètres 50). Glasgow 12. Fréquence respiratoire 20 par minute. Sueurs. Pression artérielle
110/60 mm Hg. Pupilles symétriques, réactives. Douleurs intenses du cou et des épaules. Pas
de sensibilité ni de motricité des quatre membres. Mise en place d’un collier cervical rigide et
appel du SAMU. »
Le SAMU intervient et transfère le patient au Centre Hospitalier. En milieu hospitalier, la
tétraplégie complète est confirmée. Une bradycardie sinusale à 40 par minute est notée.
L’examen du membre supérieur droit objective un œdème étendu à tout le membre. L’avant
bras droit est très tendu et augmenté de volume mais les pouls sont perçus et confirmés par le
Doppler.
Le bilan biologique réalisé à l’hôpital est le suivant :
Leucocytes 12,9 G/l ; Hémoglobine 171 g/l ; Plaquettes 200 G/l ; TP 95 % ; Créatininémie 144
umol/l ; Urée 11,76 mmol/l ; Cl 95 mmol/l ; Na 133 mmol/l ; K 5,9 mmol/l ; Glycémie 7,32
mmol/l ; Protidémie 79 g/l ;

QUESTION N°1
Quel est l’intérêt de compléter l’examen clinique par la mesure de la température corporelle du
patient ? Justifiez.

QUESTION N° 2
Quelle est la cause probable de cette tétraplégie ?
Quels en sont les signes neurologiques les premières heures ?

QUESTION N° 3
Des radiographies du rachis cervical sont réalisées (face, profil et cliché bouche ouverte). La
radiographie de profil est jointe (DOSSIER N° 1). Interprétez cette radiographie, précisez le
mécanisme lésionnel ainsi que la ou les structures ostéoarticulaires lésées et complétez la prescription d’imagerie.

QUESTION N° 4
Sur quels critères radiocliniques simples les traumatismes du rachis sont-ils habituellement
analysés ? Dans le cas présent, qualifiez cette lésion rachidienne, et préciser si l’indication est
en faveur d’un traitement orthopédique ou chirurgical.

QUESTION N° 5
L’ensemble du bilan d’imagerie n’apporte pas d’élément supplémentaire. Quels sont les principes de votre prise en charge immédiate ?

QUESTION N° 6
Donnez les principes de la prise en charge vésico-urinaire, en l’absence de récupération neurologique. Justifiez cette prise en charge par un rappel de physiopathologie urodynamique.

QUESTION N° 7
Quelles mesures sociales doivent être mises en place ?

QUESTION N° 8
Les traumatismes médullaires cervicaux représentent-ils, selon vous, un enjeu de santé
publique ? Justifiez votre position et donnez les principales étiologies de ces traumatismes.
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Dossier
1-7-80
n° 2

DOSSIER 2
Une patiente de 59 ans est amenée aux urgences par les sapeurs pompiers, suite à une chute sur
la voie publique. Sur la feuille de transmission, vous notez que la patiente était « consciente,
ne parlait pas et ne bougeait pas du côté droit ».

QUESTION N°1
Quelle est votre prise en charge immédiate (examen clinique et premiers gestes aux urgences) ?

QUESTION N° 2
Quelles sont les deux principales données de l’anamnèse qui peuvent modifier la prise en charge thérapeutique initiale ?

QUESTION N° 3
Un scanner cérébral sans injection a été réalisé en urgence (DOSSIER N° 2 – figure 1)
Quelles sont les deux informations précieuses fournies par cet examen ?

QUESTION N° 4
Quelle thérapeutique pourrait être administrée à cette patiente ?
Quel est le principal facteur limitant à cette thérapeutique ?

QUESTION N° 5
Le traitement n’a pas pu être administré. Un second scanner a été réalisé le lendemain (DOSSIER N° 2 – figure 2a et figure 2b). Que montre-t-il ?

QUESTION N° 6
A J5 de son hospitalisation, la patiente se plaint d’une douleur du mollet droit.
Que suspectez-vous ? Que recherchez-vous cliniquement ? Quels examens complémentaires
prescrivez-vous ?

QUESTION N° 7
La patiente présente brutalement un arrêt cardio-respiratoire. Quelle est votre prise en charge
immédiate ?

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Dossier
1-7-80
n° 3

DOSSIER 3
Monsieur X, 35 ans, est adressé en consultation d’Ophtalmologie pour une baisse de l’acuité
visuelle de l’œil gauche, apparue depuis 3 semaines, associée à un oeil gauche rouge et douloureux. Ce patient, originaire de la Martinique, est fumeur. Dans ses antécédents on note une
appendicectomie à l’âge de 8 ans. Il est marié, père de deux enfants et exerce la profession d’instituteur. Il n’y a pas de notion de traumatisme de l’œil. Il n’y a pas de contact avec les animaux,
de voyages à l’étranger et ses vaccinations sont à jour.

QUESTION N°1
Décrivez votre examen ophtalmologique.

QUESTION N° 2
Votre examen montre un cercle périkératique associé à un effet Tyndall.
Les pupilles sont en myosis.
Quel est votre diagnostic ophtalmologique ?

QUESTION N° 3
Monsieur X décrit une dyspnée d’effort à un étage depuis un mois, inhabituelle chez ce patient
sportif. Il n’y a pas de fièvre ni d’amaigrissement. L’examen clinique montre un aspect nodulaire et rouge de la cicatrice d’appendicectomie récemment apparue. Le reste de l’examen clinique est sans particularité.
Le bilan biologique montre :
Vitesse de Sédimentation : 60 mm
CRP : 4 mg/L
Ionogramme sanguin, glycémie, calcémie, bilan hépatique, hémogramme : normal.
Une radiographie pulmonaire est pratiquée.
Interprétez la radiographie pulmonaire (DOSSIER N° 3).

QUESTION N° 4
Quel est le diagnostic le plus probable ? Justifiez.

QUESTION N° 5
Comment confirmez-vous ce diagnostic ? Détaillez.

QUESTION N° 6
Quels examens prescrivez-vous en complément ?
Quelles sont les résultats attendus ?

QUESTION N° 7
Le diagnostic évoqué à la question 4 se confirme.
Quels sont les principes de votre traitement médicamenteux (sans la surveillance) ?

QUESTION N° 8
Quelles sont les mesures associées à ce traitement (Sans la surveillance) ?

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Dossier
n° 4
1-7-80

DOSSIER 4
Jeune interne ayant brillamment été classé aux Epreuves Classantes Nationales, vous vous promenez dans un parc fin juillet 2008, lorsqu’un attroupement se forme autour d’un jeune
homme allongé sur le sol. Vous vous approchez, quelqu’un dit qu’il vient juste d’être piqué par
un frelon dans le cou. Le jeune homme est conscient mais dit avoir des vertiges. Ses lèvres sont
légèrement gonflées et sa voix devient rapidement rauque, comme éraillée.

QUESTION N°1
Quel diagnostic évoquez-vous en priorité ?

QUESTION N° 2
Citer les autres manifestations cliniques que l’on peut observer dans ce cadre.

QUESTION N° 3
Décrire brièvement le mécanisme physiopathologique en cause dans cette affection.

QUESTION N° 4
Détailler votre attitude immédiate.

QUESTION N° 5
Que vont faire les secours médicalisés une fois sur place ?

QUESTION N° 6
Lors de l’hospitalisation, l’assistante sociale signale que le jeune homme vit en situation de précarité sociale. Il bénéficie de la couverture maladie universelle (CMU) de base et complémentaire.
Quel est le principe de cette mesure sociale ? Quels sont les critères à remplir pour en bénéficier ?

QUESTION N° 7
L’évolution clinique a été favorable. Que faut-il faire à la sortie du patient de l’hôpital ?
Vous pensez qu’une désensibilisation est possible dans le cadre de la prise en charge de la maladie et vous effectuez une recherche documentaire sur le sujet. Vous lisez le résumé suivant :
Désensibilisation au venin d’hyménoptère: une étude randomisée, en double aveugle, contre placebo.

Introduction :
Les piqûres d’hyménoptères sont responsables de manifestations anaphylactiques qui peuvent
être particulièrement sévères. Le but de cette étude était d’évaluer, chez des patients allergiques et par ailleurs bien portants, l’impact d’une désensibilisation par injections sous cutanées de faibles doses de venin d’hyménoptère sur la sévérité des réactions anaphylactiques
déclenchées ultérieurement par une piqûre d’insecte.

Méthodes :
Une étude randomisée, en double aveugle comparant la désensibilisation (DS) au placebo (P),
avec un dessin croisé (en cross over) a été réalisée. Le critère principal d’évaluation était l’apparition de manifestions systémiques d’anaphylaxie suite à la piqûre d’une guêpe une fois le
protocole de désensibilisation terminé. L’analyse des résultats était per protocole.

Résultats :
68 sujets allergiques (âgés de 20 à 63 ans) ont été randomisés, 33 dans le groupe P et 35 dans le
groupe DS. Quatre sujets dans le groupe P et 12 dans le groupe DS sont sortis prématurément
de l’étude avant l’épreuve de piqûre par l’insecte. Une réaction systémique d’anaphylaxie a été
observée après piqûre par l’insecte pour 21 des 29 sujets (72 %) sous placebo (8 réactions étaient
associées à une hypotension) mais pour aucun des 23 sujets désensibilisés (p < 0.0001). 26
patients du groupe P ont ensuite bénéficié du protocole de désensibilisation (cross over). Après
l’épreuve de piqûre, un seul de ces patients a présenté une réaction systémique (urticaire transitoire sans hypotension). Enfin, parmi les 64 sujets qui au total ont bénéficié du protocole de
désensibilisation, 22 (34 %) ont présenté lors de ce traitement une réaction allergique significative, dont 2 hypotensions sévères nécessitant un traitement adapté.
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Dossier
n° 4
1-7-80

Conclusion :

QUESTION N° 8
Explicitez les termes : étude randomisée, en double aveugle, placebo, avec un dessin croisé (en cross over).

QUESTION N° 9
Quel était le critère principal d’évaluation de l’étude ? Que signifie l’analyse des résultats était per protocole ?

QUESTION N° 10
Rédigez la conclusion de cette étude.

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Dossier
n° 5
1-7-80

DOSSIER 5
Vous recevez pour la première fois à votre cabinet de médecine générale le petit Tom âgé de 5
ans accompagné de sa mère. Il est fils unique, n’a aucun antécédent particulier et est actuellement en grande section de maternelle. Sa mère s’inquiète car depuis quelques semaines, il se
réveille la nuit, semble fatigué et sa maîtresse a signalé qu’il était plus grognon que d’habitude. Il est apyrétique et n’a pas maigri. Ils viennent vous voir car, le matin même, la mère de
Tom a remarqué dans les selles de son enfant des points blancs « comme des asticots ».

QUESTION N°1
Quel est votre diagnostic ? Justifiez.
Quel signe typique de cette pathologie recherchez-vous à l’interrogatoire ?

QUESTION N° 2
Quel examen complémentaire permettrait de confirmer le diagnostic ?
Expliquez cet examen en termes clairs à la mère de Tom.

QUESTION N° 3
Votre diagnostic est confirmé.
Quelle est votre prise en charge (sans la surveillance) ?

QUESTION N° 4
La mère de Tom trouve ce traitement bien compliqué…
Expliquez-lui en quelques mots le bien fondé de votre traitement.

QUESTION N° 5
Pendant votre consultation, vous remplissez le carnet de santé du petit Tom et vous constatez
qu’il est à jour pour les vaccinations Diphtérie–Tétanos–Poliomyélite– Coqueluche, hépatite B
et BCG.
Quelles autres vaccinations devez-vous lui proposer ?
Quelles sont les contre-indications de ces vaccinations ?

QUESTION N° 6
La mère de Tom vous dit que ça ne sert à rien car ce sont des maladies bénignes et que le vaccin va le rendre malade. Que lui répondez-vous ?

QUESTION N° 7
a) Définissez les termes endémie et épidémie.
b) Quelle est la situation épidémiologique actuelle de la rougeole en France ?
c) Quelle(s) mesure(s) de surveillance de la rougeole sont actuellement en cours en France ?

QUESTION N° 8
Les recommandations actuelles sont d’avoir une preuve virologique de l’infection par la rougeole. Pourquoi ?
De quel(s) examen(s) complémentaire(s) disposez-vous pour diagnostiquer la rougeole ?

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Dossier
n° 6
1-7-80

DOSSIER 6
Vous suivez la grossesse de Madame R., primipare de 38 ans, qui est à 19 semaines d’aménorrhée. Elle vient ce jour en consultation de routine.
Ses sérologies sont les suivantes : toxoplasmose : négatif, TPHA-VDRL : négatif, HIV : négatif, rubéole : positif.
Elle est de groupe B, Rhésus négatif et les RAI sont pour l’instant négatives.
La première échographie, réalisée à 12 SA montrait une grossesse monofoetale, un fœtus vivant
avec une longueur cranio-caudale de 58 mm et une clarté nucale de 0,9 mm.
Les marqueurs sériques maternels évaluaient le risque de trisomie 21 à 1/450 il y a dix jours.

QUESTION N°1
La patiente vous demande si elle doit faire une amniocentèse compte-tenu de son âge. Que lui
répondez-vous ?

QUESTION N° 2
La grossesse évolue normalement. Vous revoyez la patiente régulièrement. Elle est ce jour à 28
SA. Quelles sont les particularités de cette consultation ?

QUESTION N° 3
Vous revoyez la patiente à 31 SA. La grossesse évolue toujours normalement. La prochaine
échographie est prévue dans une semaine. Elle sent bien son bébé bouger, n’a pas de contractions et se porte à merveille.
Vous diagnostiquez une prééclampsie. Quelle en est la définition ?

QUESTION N° 4
La patiente a des pressions artérielles qui oscillent entre 130/90 et 145/95 mmHg et est par
ailleurs asymptomatique. Vous réalisez un bilan biologique, un enregistrement du rythme cardiaque fœtal et une échographie fœtale qui sont normaux. Vous décidez de la suivre en externe. Que devez-vous faire avant de la laisser partir ?

QUESTION N° 5
Vous décidez de faire naître cet enfant par césarienne à 32 SA et 2 jours devant l’aggravation
du tableau à la fois maternel et fœtal.
Quels sont les risques fœtaux de la prééclampsie ?

QUESTION N° 6
Vous faites naître un petit Jean de 1750g, APGAR 4, 8, 9, de pH ombilical artériel 7,36, qui est
hospitalisé en soins intensifs.
La mère récupère vite et bien de sa césarienne et trois jours plus tard se plaint de douleurs
abdominales. Elle a 38,6°C avec des épisodes de frissons.
Quels diagnostics envisagez-vous ?

QUESTION N° 7
Quel(s) examen(s) d’imagerie réalisé(s) en urgence vous permettra (permettront) d’avancer
dans votre démarche diagnostique ?

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Dossier
n° 7
1-7-80

DOSSIER 7
Monsieur H. est suivi depuis plusieurs années pour une hypertension artérielle traitée par
Flodil® (Félodipine). Il a été opéré il y a 2 ans en urgence de la vésicule biliaire. Il fume depuis
l’âge de 23 ans 1 paquet de cigarettes par jour.
Monsieur H. est charcutier. Il mesure 1 m 65 et pèse 115 kilos.
Vous mesurez le périmètre abdominal du patient à 107 cm.

QUESTION N°1
Quel diagnostic d’ensemble posez-vous chez Monsieur H. ? Quels sont les critères présents
dans l’observation et ceux que vous rechercherez pour affirmer ce diagnostic ?

QUESTION N° 2
Identifiez les différents problèmes médicaux actuellement non pris en charge et présents dans
l’observation de ce patient. Quels sont les principaux risques encourus par le patient pour chacun de ces problèmes médicaux ?

QUESTION N° 3
Le patient vous consulte à la suite de plusieurs épisodes de violentes douleurs lombaires
droites. Ces douleurs qui irradient vers le creux inguinal cèdent après quelques heures. A plusieurs reprises, à la suite d’épisodes douloureux, le patient a été frappé de constater que ses
urines étaient rouges sombre.
Il est apyrétique. Les fosses lombaires sont non douloureuses et souples.
La bandelette urinaire met en évidence 3 croix de sang.
Quels examens complémentaires demandez-vous pour explorer les douleurs lombaires du
patient ? Qu’en attendez-vous ?

QUESTION N° 4
L’échographie rénale réalisée en dehors d’une crise douloureuse met en évidence un calcul de
20 mm du bassinet droit, sans dilatation des cavités pyélocalicielles. L’ASP est normal. Le reste
du bilan est sans particularité.
Quel diagnostic retenez-vous finalement concernant les douleurs lombaires du patient ? Quels
examens complémentaires demandez-vous ?

QUESTION N° 5
Quels sont les principes du traitement des douleurs lombaires du patient ?

QUESTION N° 6
Détaillez le régime prescrit au patient.

QUESTION N° 7
Quelles autres recommandations hygiéno-diététiques faites-vous au patient ?

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15

Dossier
1-7-80
n° 8

DOSSIER 8
Un homme de 60 ans consulte pour blocage aux aliments solides s’aggravant depuis 1 mois.
Dans ses antécédents, on note un reflux gastro-œsophagien connu depuis près de 10 ans et traité par inhibiteur de la pompe à protons de façon discontinue ainsi qu’une intoxication éthylotabagique non sevrée.
Le patient a perdu 5 kg et l’examen clinique est sans particularité.
Vous disposez des clichés de transit oeso-gastro-duodénal à la baryte ci-après :

QUESTION N°1
Vous évoquez le diagnostic de cancer de l’œsophage. Sur quels arguments ?

QUESTION N° 2
Quel examen demandez-vous pour confirmer votre diagnostic ?

QUESTION N° 3
Quelles sont les 2 principales formes histologiques des cancers de l’œsophage et leurs facteurs
de risque respectifs ?

QUESTION N° 4
Quels sont les grands principes de l’annonce de ce type de diagnostic au patient ?
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Dossier
n° 8
1-7-80

QUESTION N° 5
Quels examens paracliniques prescrivez-vous pour le bilan d’extension de la maladie ?
Hiérarchisez votre réponse.

QUESTION N° 6
Sur quels éléments basez-vous votre proposition thérapeutique ?

QUESTION N° 7
Le dossier du patient est présenté en réunion de concertation pluridisciplinaire de cancérologie (RCP) : quels sont les critères de qualité d’une RCP ?

QUESTION N° 8
Quelles sont les grandes lignes de votre prise en charge thérapeutique si vous envisagez un traitement curatif ?

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Dossier
n° 9
1-7-80

DOSSIER 9
Une jeune femme de 20 ans est amenée aux urgences par les pompiers suite à une bagarre dans
la rue. Elle n’aurait pas supporté le regard d’une passante et l’aurait agressée verbalement puis
physiquement selon les policiers.
Aux urgences vous rencontrez une jeune femme agitée, ne tenant pas en place. Elle ne comprend pas ce qu’elle fait là puisqu’elle va très bien. Elle justifie son agression pensant que la
passante tentait de deviner son secret. Elle vous dit être la fille de Dieu, que vous devez la respecter et qu’elle s’en ira si elle le veut.
Vous apprenez auprès de ses parents qu’elle allait bien jusqu’à il y a 15 jours mais que depuis
elle ne dort plus, entame de nombreux projets (décoration, association) qu’elle ne peut finir.
Elle est désinhibée, est souvent en dehors de la maison, parle sans cesse et devient difficilement
compréhensible tellement les idées s’enchaînent sans lien entre elles.
La patiente est orientée dans le temps et l’espace.
Elle n’a pas d’antécédent psychiatrique personnel.
Au moment ou vous sortez du box de consultation, la patiente essaye de s’en aller et vous agresse en vous mordant.

QUESTION N°1
Quelle est votre attitude aux urgences ?

QUESTION N° 2
Que recherchez-vous auprès de la famille ?

QUESTION N° 3
Quel est le diagnostic le plus probable ? Justifiez.
Peut-on déjà parler de maladie psychiatrique ? Si oui laquelle ?

QUESTION N° 4
Vous décidez d’hospitaliser la patiente, elle s’y oppose ; selon quelle modalité allez- vous l’hospitaliser ? Pourquoi ? Décrivez la procédure.

QUESTION N° 5
Quels sont les principes de prise en charge ?

QUESTION N° 6
Trois ans plus tard, la patiente est transférée dans votre service après une tentative de suicide
par phlébotomie aux deux poignets. Elle préfère mourir plutôt qu’être un poids pour sa famille. Elle s’est d’ailleurs repliée sur elle-même, ne s’intéresse plus à rien, ne ressent plus aucune
émotion, évite les contacts, passe sa journée au lit à dormir et à pleurer. Elle se réveille en pleine nuit et ne peut se rendormir. Sa famille est affolée, elle aurait perdu 7 kg en 1 mois, elle ne
mange plus du tout pensant que ça ne sert à rien puisque son corps est pourri et ne peut assimiler la nourriture.
Sa famille vous apprend qu’elle allait bien depuis la dernière hospitalisation, qu’elle avait repris
ses études, et ce jusqu’à il y a 1 mois et demi.
Elle est transférée dans votre service après stabilisation de son état somatique.
Quel est le diagnostic ? Justifiez.

QUESTION N° 7
Quel est alors votre traitement immédiat ? Avec quelle surveillance ?

QUESTION N° 8
Quelle va être votre prise en charge thérapeutique à moyen et long terme ?
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Dossier n° 9

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Dossier n° 9

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Dossier n° 1

CORRIGE DOSSIER N° 1
Sur appel d’un voisin, un homme de 26 ans est secouru dans son appartement. Le rapport du
pompier secouriste précise les éléments suivants : « Un homme est trouvé chez lui allongé
face au sol, sur son bras droit, suite à une chute de sa mezzanine il y a une dizaine d’heures
(hauteur 2 mètres 50). Glasgow 12. Fréquence respiratoire 20 par minute. Sueurs. Pression
artérielle 110/60 mm Hg. Pupilles symétriques, réactives. Douleurs intenses du cou et des
épaules. Pas de sensibilité ni de motricité des quatre membres. Mise en place d’un collier cervical rigide et appel du SAMU. »
Le SAMU intervient et transfère le patient au Centre Hospitalier. En milieu hospitalier, la
tétraplégie complète est confirmée. Une bradycardie sinusale à 40 par minute est notée.
L’examen du membre supérieur droit objective un œdème étendu à tout le membre. L’avant
bras droit est très tendu et augmenté de volume mais les pouls sont perçus et confirmés par le
Doppler.
Le bilan biologique réalisé à l’hôpital est le suivant :
Leucocytes 12,9 G/l ; Hémoglobine 171 g/l ; Plaquettes 200 G/l ; TP 95 % ; Créatininémie
144 umol/l ; Urée 11,76 mmol/l ; Cl 95 mmol/l ; Na 133 mmol/l ; K 5,9 mmol/l ; Glycémie
7,32 mmol/l ; Protidémie 79 g/l ;

QUESTION N° 1
Quel est l’intérêt de compléter l’examen clinique par la mesure de la température corporelle du patient ? Justifiez.


Hypothermie très probable .........................................................................................................4
– Patient secouru tardivement ......................................................................................................2
– Tétraplégie (vasoplégie et absence de contraction musculaire) ............................................2
– Troubles de conscience ...............................................................................................................1
– Bradycardie sinusale ...................................................................................................................1

QUESTION N° 2
Quelle est la cause probable de cette tétraplégie ?
Quels en sont les signes neurologiques les premières heures ?
Lésion (compression) médullaire................................................................................................3
– Cervicale.......................................................................................................................................3
– Traumatique.................................................................................................................................3
● Etat de choc spinal........................................................................................................................1
– Pas de déficit des paires crâniennes ..........................................................................................1
– Déficit sensitif et moteur des quatre membres ........................................................................1
– Paralysie flasque, hypotonique ..................................................................................................1
– Abolition des réflexes ostéotendineux ......................................................................................1
– Déficit sensitif périnéal et sphincter anal béant, non contractile.........................................1
– Abolition du réflexe bulbocaverneux......................................................................................nc
– Priapisme ...................................................................................................................................nc
– Réflexe cutané plantaire indifférent........................................................................................nc


QUESTION N° 3
Des radiographies du rachis cervical sont réalisées (face, profil et cliché
bouche ouverte). La radiographie de profil est jointe (dossier n° 1). Interprétez
cette radiographie, précisez le mécanisme lésionnel ainsi que la ou les struc© 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés
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Dossier n° 1

tures ostéoarticulaires lésées et complétez la prescription d’imagerie.
Radiographie de profil du rachis cervical : ............................................................................nc
– Luxation cervicale.......................................................................................................................6
– Niveau C4-C5 ..............................................................................................................................1
– Charnière cervicothoracique non visualisée.............................................................................1
– Plaques mandibulaires..............................................................................................................nc
● Mécanisme lésionnel : ..............................................................................................................nc
– Hyperflexion cervicale................................................................................................................1
● Structure lésée : .........................................................................................................................nc
– Déchirure du segment mobile rachidien..................................................................................2
– Il n’existe pas de lésion osseuse ...............................................................................................nc
● Imagerie complémentaire à réaliser en urgence : ..................................................................nc
– Tomodensitométrie cervicale pour visualiser la charnière C7-T1 .........................................1
– Tomodensitométrie cérébrale (trouble de conscience)............................................................1
– Angiotomodensitométrie des vaisseaux du cou (dissection post traumatique
possible compte tenu du déplacement majeur de la lésion) ...................................................1
– Radiographies du membre supérieur droit ..............................................................................1
– Radiographie pulmonaire.........................................................................................................nc
– Echographie ou scanner abdominal........................................................................................nc


N.B. 1 : Zéro à la question si « radiographies dynamiques ».
N.B. 2 : Le segment mobile rachidien est composé de l’ensemble des structures disco ligamentaires unissant deux vertèbres adjacentes : disque intervertébral, ligament commun vertébral antérieur, ligament commun vertébral postérieur, ligaments jaunes,
capsules articulaires, ligament interépineux, ligament surépineux.
N.B. 3 : L’IRM cervicale n’est pas nécessaire, compte tenu de la cohérence radiologique et clinique. Elle doit être réalisée en urgence devant un tableau de tétraplégie à radiographie normale, ce qui n’est pas le cas ici.

QUESTION N° 4
Sur quels critères radiocliniques simples les traumatismes du rachis sont-ils
habituellement analysés ? Dans le cas présent, qualifiez cette lésion rachidienne, et préciser si l’indication est en faveur d’un traitement orthopédique
ou chirurgical.
Critères d’analyse de la lésion vertébrale : ............................................................................nc
– Niveau rachidien.........................................................................................................................1
– Déplacement................................................................................................................................1
– Stabilité ........................................................................................................................................1
– Etat neurologique........................................................................................................................1
● Dans le cas présent : .................................................................................................................nc
– Lésion à grand déplacement ......................................................................................................1
– Instable.........................................................................................................................................1
– Compression/déficit neurologique ............................................................................................1
● Indication chirurgicale (réduction, stabilisation et libération neurologique)........................2
– Urgence ........................................................................................................................................1


QUESTION N° 5
L’ensemble du bilan d’imagerie n’apporte pas d’élément supplémentaire.
Quels sont les principes de votre prise en charge immédiate ?
Maintien du collier cervical rigide..............................................................................................1
Intubation orotrachéale rachis en rectitude ...............................................................................2
● Voie veineuse périphérique ..........................................................................................................1
● Pression artérielle invasive (vasoplégie) .....................................................................................1



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Dossier n° 1
Sondage urinaire à demeure (rétention aiguë)...........................................................................1
● Sonde nasogatrique (gastroplégie)..............................................................................................1
● Réchauffement corporel et surveillance continue de la température .....................................1
● Traitement de l’hyperkaliémie (Crush syndrome par écrasement du bras)............................3
● Optimisation des paramètres vitaux (gaz du sang, pression artérielle, glycémie)..................1
● Traitement antalgique...................................................................................................................1
● Préparer la chirurgie : ..............................................................................................................nc
– Groupage ABO, Rhésus..............................................................................................................1
– Consultation d’anesthésie...........................................................................................................1
– Prise de pression comparative dans les loges musculaires ....................................................1
– Aponévrotomies de décharge si le syndrome de loge est confirmé .......................................2
– Puis chirurgie de la lésion rachidienne cervicale ..................................................................nc
● Prévenir l’entourage du patient...................................................................................................2


QUESTION N° 6
Donnez les principes de la prise en charge vésico-urinaire, en l’absence de
récupération neurologique. Justifiez cette prise en charge par un rappel de
physiopathologie urodynamique.
Etat urodynamique : .................................................................................................................nc
– Phase aiguë : ............................................................................................................................nc
* Aucune sensation à la réplétion ............................................................................................1
* Aucune miction volontaire ....................................................................................................1
* Vessie flasque...........................................................................................................................1
– A long terme : .........................................................................................................................nc
* Pas de sensation à la réplétion ............................................................................................nc
* Pas de miction volontaire ....................................................................................................nc
* Miction réflexe........................................................................................................................1
* Résidu post-mictionnel habituel..........................................................................................1
● Prise en charge : ........................................................................................................................nc
– Assurer la vidange vésicale : ..................................................................................................nc
* Sonde à demeure les premiers jours, puis hétéro sondages cinq fois par jour
(auto sondages si possible, mais peu probables ici vu le niveau de lésion médullaire)...1
– Bilan urodynamique (à réaliser environ deux mois après l’accident, afin d’évaluer
l’état neurologique et la récupération éventuelle d’une activité vésicale réflexe) ................1
– Pas de traitement des colonisations bactériennes urinaires ...................................................1
– Traitement de l’infection urinaire en cas de fièvre, altération de l’état général ou pyurie .1
– Boire en quantité suffisante, pour assurer une diurèse de 1,5 à 2 litres par jour,
répartie dans la journée .............................................................................................................1


N.B. : La récupération d’une miction réflexe se fait avec développement d’une dyssynergie
vésicosphinctérienne favorisant un reflux vésico-urétéral néfaste. Il faut donc éviter ces mictions réflexes en vidangeant régulièrement la vessie par sondage.

QUESTION N° 7
Quelles mesures sociales doivent être mises en place ?
Vis-à-vis de l’assurance maladie : ............................................................................................nc
– Prise en charge à 100 %, au titre des affections de longue durée...........................................2
– Déclaration en arrêt maladie, pour versement des indemnités journalières
jusqu’à la troisième année ..........................................................................................................1
– Puis mise en invalidité par le médecin conseil........................................................................1
● Ouverture d’un dossier MDPH (anciennement COTOREP) ..................................................2
– Aide au retour à l’emploi, en site ordinaire ou protégé ..........................................................1
– Versement d’une allocation adulte handicapé après évaluation du taux d’incapacité ........1


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Dossier n° 1
– Orientation vers un établissement d’accueil spécialisé ou aménagement du domicile
avec auxiliaire de vie (allocation perte d’autonomie)..............................................................1
– Obtention d’une carte d’invalidité ............................................................................................1
● Si tiers responsable, demande d’assurance à déclencher ........................................................nc

QUESTION N° 8
Les traumatismes médullaires cervicaux représentent-ils, selon vous, un
enjeu de santé publique ? Justifiez votre position et donnez les principales
étiologies de ces traumatismes.
Oui................................................................................................................................................nc
● Bien que relativement rares (< 1000 par an en France), les traumatismes médullaires
cervicaux sont un enjeu important de santé publique : ........................................................nc
– La population concernée est jeune (50 % < 25 ans) ...............................................................2
– Le pronostic est effroyable ; ..................................................................................................nc
* Mortalité importante (10 à 20 %).........................................................................................1
* Impact psychologique ............................................................................................................1
* Impact socioprofessionnel .....................................................................................................1
* Impact financier......................................................................................................................1
● Principales étiologies : .............................................................................................................nc
– Accidents de la voie publique....................................................................................................1
– Accidents sportifs........................................................................................................................1
– Plongeons en eau peu profonde.................................................................................................1
– Accidents de travail ....................................................................................................................1


N.B. : zéro à la question en cas de réponse négative

nc = non coté
Total ........................................100 points

Référence programme Epreuves Classantes Nationales 2004 :
N° 049.
Evaluation clinique et fonctionnelle d’un handicap moteur, cognitif ou sensoriel.
N° 192.
Déficit neurologique récent.
N° 201.
Evaluation de la gravité et recherche des complications précoces
chez un polytraumatisé.
N° 216.
Rétention aiguë d’urine.
N° 219.
Troubles de l’équilibre acido-basique et désordres hydro-électrolytiques.
N° 301.
Déficit moteur et/ou sensitif des membres.

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Dossier n° 2
1

CORRIGE DOSSIER N° 2
Une patiente de 59 ans est amenée aux urgences par les sapeurs pompiers, suite à une chute sur
la voie publique. Sur la feuille de transmission, vous notez que la patiente était « consciente,
ne parlait pas et ne bougeait pas du côté droit ».

QUESTION N° 1
Quelle est votre prise en charge immédiate (examen clinique et premiers
gestes aux urgences) ?
Constantes vitales..........................................................................................................................2
– Scope cardiotensionnel...............................................................................................................1
* Pouls.......................................................................................................................................nc
* Tension artérielle ..................................................................................................................nc
* Fréquence respiratoire .........................................................................................................nc
– SaO2 .............................................................................................................................................1
● Assurer la liberté des voies aériennes supérieures.....................................................................1
● Dextro (glycémie capillaire).........................................................................................................2
● Etat de vigilance............................................................................................................................2
– Score de Glasgow ......................................................................................................................nc
– Comprend et exécute des ordres simples................................................................................nc
● Degré du déficit neurologique.....................................................................................................1
– Hémiplégie droite .......................................................................................................................2
* Face, paralysie faciale centrale ...........................................................................................nc
* Membre supérieur ................................................................................................................nc
* Membre inférieur .................................................................................................................nc
– Aphasie.........................................................................................................................................1
* Compréhension.....................................................................................................................nc
* Fluence verbale....................................................................................................................nc
– Hémianopsie droite.....................................................................................................................1
– Déviation de la tête et des yeux à gauche.................................................................................1
● Auscultation cardiaque .................................................................................................................1
– Arythmie....................................................................................................................................nc
– Souffle cardiaque.......................................................................................................................nc
● Palpation des pouls .......................................................................................................................1
● Auscultation vasculaire.................................................................................................................1
– En particulier, carotide interne gauche .................................................................................nc
● Bilan des lésions traumatiques ....................................................................................................2
– Plaies , fractures… ....................................................................................................................nc
● Voie d’abord veineuse ...................................................................................................................1
● Prélèvements sanguins urgents ...................................................................................................1
– NFS, plaquettes.........................................................................................................................nc
– Hémostase..................................................................................................................................nc
● Electrocardiogramme....................................................................................................................1
● Demander une imagerie cérébrale en urgence...........................................................................2
– Scanner TDM............................................................................................................................nc
– Ou IRM encéphalique ..............................................................................................................nc


QUESTION N° 2
Quelles sont les deux principales données de l’anamnèse qui peuvent modifier la prise en charge thérapeutique initiale ?


Heure exacte de l’hémiplégie.......................................................................................................5
– < 3 heures : indication à une thrombolyse iv en urgence .................................................nc
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Dossier n° 2
1


Prise de traitement antithrombotique ........................................................................................5
– Antiplaquettaire : aspirine, clopidogrel................................................................................nc
– AVK ...........................................................................................................................................nc
– Héparine ....................................................................................................................................nc
* Augmente le risque d’AVC hémorragique .........................................................................nc
* Peut contre indiquer la thrombolyse..................................................................................nc

QUESTION N° 3
Un scanner cérébral sans injection a été réalisé en urgence (dossier n° 2 –
figure 1)
Quelles sont les deux informations précieuses fournies par cet examen ?



Absence d’hémorragie cérébrale..................................................................................................5
Présence d’une thrombose ...........................................................................................................2
– De l’artère cérébrale moyenne (ACM)......................................................................................2
– Gauche..........................................................................................................................................1
– Artère spontanément hyperdense ...........................................................................................nc

QUESTION N° 4
Quelle thérapeutique pourrait être administrée à cette patiente ?
Quel est le principal facteur limitant à cette thérapeutique ?
Thrombolyse..................................................................................................................................3
– Intraveineuse ...............................................................................................................................2
– rt-Pa ..............................................................................................................................................1
● Administration dans les 3 heures ...............................................................................................3
– Après l’installation de l’hémiplégie ........................................................................................nc
– Due à un AVC ischémique.........................................................................................................1


QUESTION N° 5
Le traitement n’a pas pu être administré. Un second scanner a été réalisé le
lendemain (dossier n° 2 – figure 2a et figure 2b). Que montre-t-il ?
Hypodensité...................................................................................................................................1
– Hémisphérique gauche...............................................................................................................1
– Cortico sous corticale..................................................................................................................1
– Fronto temporale ........................................................................................................................1
– Etendue ........................................................................................................................................1
– Avec effacement des sillons et de la vallée sylvienne gauche.................................................1
– En faveur d’un : ......................................................................................................................nc
● Infarctus sylvien gauche...............................................................................................................2
● ACM gauche toujours occluse (hyperdense) ..............................................................................2


QUESTION N° 6
A J5 de son hospitalisation, la patiente se plaint d’une douleur du mollet droit.
Que suspectez-vous ? Que recherchez-vous cliniquement ? Quels examens
complémentaires prescrivez-vous ?
Phlébite surale ...............................................................................................................................1
Droite .............................................................................................................................................1
● Du membre inférieur plégique ....................................................................................................1
● Signe de Homans .........................................................................................................................1
● Augmentation de la chaleur locale ..............................................................................................1
● Diminution du ballottement........................................................................................................1
● Circulation collatérale ................................................................................................................nc
● Signes cliniques d’embolie pulmonaire ......................................................................................4



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Dossier n° 2
1
– Douleur thoracique...................................................................................................................nc
– Dyspnée......................................................................................................................................nc
– Toux............................................................................................................................................nc
– Tachycardie................................................................................................................................nc
● ECG ................................................................................................................................................1
● Gaz du sang....................................................................................................................................1
● Radio de thorax .............................................................................................................................1
● Echo Doppler veineux des MI....................................................................................................2

QUESTION N° 7
La patiente présente brutalement un arrêt cardio-respiratoire. Quelle est
votre prise en charge immédiate ?
Noter l’heure de l’arrêt cardio-respiratoire ................................................................................2
● Alerter : demande d’aide et appel de la réanimation ................................................................1
● Chariot d’urgence........................................................................................................................nc
● Positionnement de la patiente sur un plan dur .........................................................................1
● Assurer la liberté des voies aériennes supérieures.....................................................................1
● Commencer la réanimation........................................................................................................nc
– Compressions thoraciques, massage cardiaque externe ..........................................................3
– 30 compressions ........................................................................................................................nc
– Pour 2 ventilations avec masque facial type AMBU®............................................................1
– Tête en hyper extension .............................................................................................................1
– O2 à 15L.......................................................................................................................................1
– Faire 5 cycles .............................................................................................................................nc
● Pose de DSA (défibrillateur semi-automatique) : ...................................................................2
– Réalisation de chocs électriques externes.................................................................................2
– En cas de TV/FV sur le scope cardio-tensionnel (guidé par le DSA) .................................nc
● Administration d’adrénaline en cas d’asystolie ........................................................................2
– Injectable en intraveineuse (1 mg toutes les 3 à 5 minutes).................................................nc
– Ou intatrachéale........................................................................................................................nc
● Après 1er choc : recommencer immédiatement la réanimation ..............................................1
● Transfert en réanimation..............................................................................................................2


nc = non coté
Total ........................................100 points

Référence programme Epreuves Classantes Nationales 2004 :
N° 129.
Facteurs de risque cardio-vasculaire et prévention.
N° 133.
Accidents vasculaires cérébraux.
N° 135.
Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire.
N° 175.
Prescription et surveillance d’un traitement anti-thrombotique.
N° 185.
Arrêt cardio-circulatoire.
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27

Dossier n° 3
1

CORRIGE DOSSIER N° 3
Monsieur X, 35 ans, est adressé en consultation d’Ophtalmologie pour une baisse de l’acuité
visuelle de l’œil gauche, apparue depuis 3 semaines, associée à un oeil gauche rouge et douloureux. Ce patient, originaire de la Martinique, est fumeur. Dans ses antécédents on note une
appendicectomie à l’âge de 8 ans. Il est marié, père de deux enfants et exerce la profession d’instituteur. Il n’y a pas de notion de traumatisme de l’œil. Il n’y a pas de contact avec les animaux,
de voyages à l’étranger et ses vaccinations sont à jour.

QUESTION N° 1
Décrivez votre examen ophtalmologique.
Examen bilatéral et comparatif....................................................................................................2
Mesure acuité visuelle ..................................................................................................................2
● De loin et de près ........................................................................................................................nc
● Champ visuel ...............................................................................................................................nc
● Examen des paupières ................................................................................................................nc
● Examen du segment antérieur à la lampe à fente ......................................................................3
– Examen de la cornée avec test à la fluorescéine.....................................................................nc
– Cercle périkératique..................................................................................................................nc
– Chambre antérieure : effet Tyndall, hyphéma, hypopion......................................................3
– Mesure du tonus oculaire...........................................................................................................2
● Examen du segment postérieur par un fond d’œil ....................................................................3
● Examen de la mobilité oculaire .................................................................................................nc



QUESTION N° 2
Votre examen montre un cercle périkératique associé à un effet Tyndall.
Les pupilles sont en myosis.

Quel est votre diagnostic ophtalmologique ?
Uvéite .............................................................................................................................................6
Antérieure ......................................................................................................................................2
● Aiguë ..............................................................................................................................................2
● Oeil gauche ..................................................................................................................................nc



QUESTION N° 3
Monsieur X décrit une dyspnée d’effort à un étage depuis un mois, inhabituelle chez ce patient
sportif. Il n’y a pas de fièvre ni d’amaigrissement. L’examen clinique montre un aspect nodulaire et rouge de la cicatrice d’appendicectomie récemment apparue. Le reste de l’examen clinique est sans particularité.
Le bilan biologique montre :
Vitesse de Sédimentation : 60 mm
CRP : 4 mg/L
Ionogramme sanguin, glycémie, calcémie, bilan hépatique, hémogramme : normal.
Une radiographie pulmonaire est pratiquée.

Interprétez la radiographie pulmonaire (dossier n° 3).
Adénopathies hilaires bilatérales.................................................................................................5
Non compressive.........................................................................................................................nc
● Syndrome interstitiel....................................................................................................................5
● Prédominance aux lobes supérieurs..........................................................................................nc



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Dossier n° 3
1

QUESTION N° 4
Quel est le diagnostic le plus probable ? Justifiez.
Sarcoïdose ......................................................................................................................................5
Stade IIA ........................................................................................................................................2
● Sujet jeune ...................................................................................................................................nc
● Antillais..........................................................................................................................................1
● Uvéite .............................................................................................................................................1
● Modification de la cicatrice d’appendicectomie ........................................................................2
● Lymphome hilaire bilatéral bénin ..............................................................................................1
● Syndrome interstitiel ...................................................................................................................2
● Pas d’argument pour une tuberculose ou un lymphome ..........................................................1



QUESTION N° 5
Comment confirmez-vous ce diagnostic ? Détaillez.
Mise en évidence de granulomes épithélioïdes et gigantocellulaires ......................................5
● Sans nécrose caséeuse ...................................................................................................................1
● A partir d’un prélèvement..........................................................................................................nc
● Biopsie d’éperon bronchique .......................................................................................................1
● Biopsie de la cicatrice d’appendicectomie ..................................................................................1
● Biopsie de glandes salivaires accessoires ....................................................................................1
● Si négatif : envisager une médiastinoscopie .............................................................................1
● Absence d’arguments pour une autre granulomatose .............................................................nc
● Recherche de mycobactéries négative.......................................................................................nc


N.B. : L’existence d’une atteinte pulmonaire symptomatique justifie la preuve histologique de
sarcoïdose malgré la présentation typique de la maladie.

QUESTION N° 6
Quels examens prescrivez-vous en complément ?
Quelles sont les résultats attendus ?
Intradermoréaction à la tuberculine .........................................................................................nc
Anergie tuberculinique.................................................................................................................1
● Examens biologiques : ..............................................................................................................nc
– Electrophorèse des protéines ...................................................................................................nc
* Hypergammaglobulinémie polyclonale................................................................................1
– Enzyme de conversion de l’angiotensine ...............................................................................nc
* Elévation..................................................................................................................................2
– Sérologie VIH négative ............................................................................................................nc
● Imagerie .......................................................................................................................................nc
– TDM thoracique .........................................................................................................................3
● Coupes parenchymateuses et médiastinales .............................................................................nc
– Confirmation des données de la radiographie pulmonaire ....................................................2
– Recherche de signe de fibrose .................................................................................................nc
● Echographie cardiaque .................................................................................................................2
– Myocardiopathie .......................................................................................................................nc
● Scintigraphie au gallium ou PET-scan .....................................................................................nc
● Physiologie...................................................................................................................................nc
– ECG ............................................................................................................................................nc
* Troubles de la conduction, bloc de branche ........................................................................1
– Explorations fonctionnelles respiratoires.................................................................................2
* Syndrome restrictif.................................................................................................................1
* Diminution de la DLCO (diffusion) ....................................................................................1
* Hypoxémie ............................................................................................................................nc



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Dossier n° 3
1
Lavage bronchiolo-alvéolaire ....................................................................................................nc
● Alvéolite lymphocytaire à prédominance de CD4.....................................................................2
● Recherche de mycobactéries négative.........................................................................................2


QUESTION N° 7
Le diagnostic évoqué à la question 4 se confirme.
Quels sont les principes de votre traitement médicamenteux (sans la surveillance) ?
● Traitement uvéite ........................................................................................................................nc
● Collyre mydriatique ......................................................................................................................1
● Collyre corticoïdes ........................................................................................................................1
● Traitement pneumopathie interstitielle......................................................................................2
● Corticothérapie..............................................................................................................................3
– Par voie orale .............................................................................................................................nc
– 0,5 mg/kg pendant un mois........................................................................................................2
– Puis décroissance progressive..................................................................................................nc
– Durée : un an..............................................................................................................................1
● Surveillance .................................................................................................................................nc

QUESTION N° 8
Quelles sont les mesures associées à ce traitement (sans la surveillance) ?
Arrêt du tabac................................................................................................................................2
● Eviter exposition solaire.............................................................................................................nc
● Mesures associées à la corticothérapie ......................................................................................nc
– Régime pauvre en sel ..................................................................................................................1
– Régime pauvre en sucres d’absorption rapide .........................................................................1
– Régime riche en potassium......................................................................................................nc
– Protection gastrique..................................................................................................................nc
– Pas de supplémentation vitamino-calcique..............................................................................2
– Recherche et traitement d’une anguillulose ............................................................................2
● Prise en charge à 100 % ................................................................................................................2


N.B. 1 :
- zéro à la question si supplémentation vitaminocalcique sans surveillance de la calcémie
- zéro à la question si pas de recherche de l’anguillulose
N.B. 2 : Pour la plupart des auteurs la supplémentation vitaminocalcique est contre-indiquée
du fait du risque d’hypercalcémie liée à la sarcoïdose. Ce risque apparaît cependant faible sous
traitement.
L’origine antillaise de ce patient justifie la recherche d’une anguillulose latente du fait du
risque d’anguillulose maligne sous traitement par corticoïdes.

nc = non coté
Total ........................................100 points
Référence programme Epreuves Classantes Nationales 2004 :
N° 120.
Pneumopathie interstitielle diffuse.
N° 124.
Sarcoïdose
N° 174.
Prescription et surveillance des anti-inflammatoires stéroïdiens et
non stéroïdiens
N° 212.
Œil rouge et/ou douloureux
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Dossier n° 4
1

CORRIGE DOSSIER N° 4
Jeune interne ayant brillamment été classé aux épreuves Classantes Nationales, vous vous promenez dans un parc fin juillet 2008, lorsqu’un attroupement se forme autour d’un jeune
homme allongé sur le sol. Vous vous approchez, quelqu’un dit qu’il vient juste d’être piqué par
un frelon dans le cou. Le jeune homme est conscient mais dit avoir des vertiges. Ses lèvres sont
légèrement gonflées et sa voix devient rapidement rauque, comme éraillée.

QUESTION N° 1
Quel diagnostic évoquez-vous en priorité ?


Réaction anaphylactique ou choc anaphylactique .....................................................................5

N.B. : Formellement, le diagnostic de choc ne sera affirmé qu’après mise en évidence de
l’hypotension artérielle.

QUESTION N° 2
Citer les autres manifestations cliniques que l’on peut observer dans ce cadre.
Signes hémodynamiques ............................................................................................................nc
– Hypotension ................................................................................................................................2
– Tachycardie ..................................................................................................................................1
● Signes respiratoires .....................................................................................................................nc
– Bronchospasme ...........................................................................................................................2
– Dyspnée laryngée ........................................................................................................................1
– Œdème (face, langue, glotte) ...................................................................................................nc
● Signes cutanés et muqueux ........................................................................................................nc
– Marbrures absentes .....................................................................................................................1
– Téguments chauds, rouges.........................................................................................................1
– Prurit ..........................................................................................................................................nc
– Urticaire .......................................................................................................................................1
– Œdème, dont Oedème de Quincke.........................................................................................nc
● Signes digestifs ............................................................................................................................nc
– Diarrhées....................................................................................................................................nc
– Vomissements, douleurs abdominales ....................................................................................nc
● Signes neurologiques ..................................................................................................................nc
– Troubles visuels, troubles de conscience ................................................................................nc
– Convulsions, coma .....................................................................................................................1


QUESTION N° 3
Décrire brièvement le mécanisme physiopathologique en cause dans cette
affection.
Hypersensibilité immédiate (type I de Gell et Coombs) ..........................................................2
Nécessite un premier contact « préparant », qui stimule..........................................................1
● La production d’anticorps Ig E spécifiques de l’allergène .......................................................1
● Qui se fixent sur les cellules cibles (mastocytes – basophiles) .................................................1
● Lors du 2ème contact, l’antigène se fixe sur l’anticorps...........................................................1
● Qui active la cellule cible (par l’intermédiaire du récepteur au Fc)......................................nc
● Qui dégranule..............................................................................................................................nc
● Et libère les médiateurs..............................................................................................................nc
– Histamine ....................................................................................................................................2
– PAF.............................................................................................................................................nc



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Dossier n° 4
1
– Dérivés acide arachidonique....................................................................................................nc
● Les médiateurs entraînent : .....................................................................................................nc
– Une vasoplégie intense ...............................................................................................................1
– Une augmentation de la perméabilité capillaire....................................................................nc
– Un bronchospasme .....................................................................................................................1

QUESTION N° 4
Détailler votre attitude immédiate.
Prévenir les secours : (15, 18, 112) ..............................................................................................3
Surélever les jambes......................................................................................................................4
● Demander au malade s’il a sur lui un kit d’adrénaline injectable ...........................................3
● Réanimation cardio-respiratoire en cas d’arrêt cardio-respiratoire.........................................2



N.B. : Zéro si oubli de prévenir les secours.

QUESTION N° 5
Que vont faire les secours médicalisés une fois sur place ?
Assurer la liberté des voies aériennes (intubation si nécessaire) .............................................3
Adrénaline .....................................................................................................................................5
– 1 mg en injection intramusculaire ou sous-cutanée..............................................................nc
– Ou par voie IV, quand patient perfusé ....................................................................................nc
– Et par voie inhalée, en plus si oedème laryngé majeur.........................................................nc
● Perfusion ........................................................................................................................................1
● Remplissage vasculaire .................................................................................................................1
● Injection IV de 100 à 200 mg d’hémisuccinate d’hydrocortisone
(ou 1 mg/kg de Solumédrol).........................................................................................................1
● Monitoring cardio-tensionnel......................................................................................................1
● Transfert en réanimation..............................................................................................................1



N.B. : Zéro si pas d’adrénaline immédiatement.
Zéro si pas de transfert en réanimation.

QUESTION N° 6
Lors de l’hospitalisation, l’assistante sociale signale que le jeune homme vit en situation de
précarité sociale. Il bénéficie de la couverture maladie universelle (CMU) de base et complémentaire.

Quel est le principe de cette mesure sociale ? Quels sont les critères à remplir pour en bénéficier ?
La couverture maladie universelle de base permet l’accès à l’ensemble des prestations en
nature de l’assurance maladie, dans les mêmes conditions que tous les assurés sociaux ......3
● Pour toutes les personnes résidant en France de manière stable et régulière depuis plus de
trois mois........................................................................................................................................1
● Et qui n’ont pas droit à l’assurance maladie à un autre titre....................................................1
● La couverture maladie universelle complémentaire permet d’avoir le droit à une complémentaire santé gratuite .................................................................................................................3
● La CMU complémentaire prend en charge le ticket modérateur en soins de ville (consultation et prescriptions) ou à l’hôpital, le forfait hospitalier et, dans certaines limites fixées par
la réglementation, les dépassements tarifaires pour prothèses ou appareillages (principalement en dentaire et en optique). ................................................................................................1
● La CMU complémentaire est accordée pour un an sous conditions de ressources qui ne doivent pas dépasser un plafond .......................................................................................................1


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Dossier n° 4
1

QUESTION N° 7
L’évolution clinique a été favorable. Que faut-il faire à la sortie du patient de
l’hôpital ?
Expliquer au patient la maladie...................................................................................................1
● Eviter dans la mesure du possible tout contact avec l’allergène .............................................1
● Prescription d’un kit d’adrénaline injectable.............................................................................4
– 1 mg en injection intramusculaire ou sous-cutanée................................................................1
– Toujours avoir le kit sur soi .......................................................................................................1
● Proposer une désensibilisation ....................................................................................................1
● Conseiller le port d’une carte ou d’un bracelet signalant la maladie.......................................1


Vous pensez qu’une désensibilisation est possible dans le cadre de la prise en charge de la maladie et vous effectuez une recherche documentaire sur le sujet. Vous lisez le résumé suivant :

Désensibilisation au venin d’hyménoptère: une étude randomisée,
en double aveugle, contre placebo.
Introduction :
Les piqûres d’hyménoptères sont responsables de manifestations anaphylactiques qui peuvent
être particulièrement sévères. Le but de cette étude était d’évaluer, chez des patients allergiques et par ailleurs bien portants, l’impact d’une désensibilisation par injections sous cutanées de faibles doses de venin d’hyménoptère sur la sévérité des réactions anaphylactiques
déclenchées ultérieurement par une piqûre d’insecte.

Méthodes :
Une étude randomisée, en double aveugle comparant la désensibilisation (DS) au placebo (P),
avec un dessin croisé (en cross over) a été réalisée. Le critère principal d’évaluation était l’apparition de manifestions systémiques d’anaphylaxie suite à la piqûre d’une guêpe une fois le
protocole de désensibilisation terminé. L’analyse des résultats était per protocole.

Résultats :
68 sujets allergiques (âgés de 20 à 63 ans) ont été randomisés, 33 dans le groupe P et 35 dans le
groupe DS. Quatre sujets dans le groupe P et 12 dans le groupe DS sont sortis prématurément
de l’étude avant l’épreuve de piqûre par l’insecte. Une réaction systémique d’anaphylaxie a été
observée après piqûre par l’insecte pour 21 des 29 sujets (72 %) sous placebo (8 réactions étaient
associées à une hypotension) mais pour aucun des 23 sujets désensibilisés (p < 0.0001). 26
patients du groupe P ont ensuite bénéficié du protocole de désensibilisation (cross over). Après
l’épreuve de piqûre, un seul de ces patients a présenté une réaction systémique (urticaire transitoire sans hypotension). Enfin, parmi les 64 sujets qui au total ont bénéficié du protocole de
désensibilisation, 22 (34 %) ont présenté lors de ce traitement une réaction allergique significative, dont 2 hypotensions sévères nécessitant un traitement adapté.

Conclusion :

QUESTION N° 8
Explicitez les termes : étude randomisée, en double aveugle, placebo, avec un
dessin croisé (en cross over).
Etude randomisée : les groupes ont été constitués par tirage au sort ....................................3
En double aveugle : ni le malade ni l’investigateur ne connaissent le traitement
administré dans le cadre de l’étude .............................................................................................2
● Placebo : substance chimique dénuée de tout principe actif et ne contenant
que des produits inertes................................................................................................................3
● Cross over : chacun des groupes reçoit successivement l’un puis l’autre
des 2 traitements à l’essai .............................................................................................................2



N.B. : Ici le cross over ne concerne que le groupe qui a reçu d’abord le placebo.
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33

Dossier n° 4
1

QUESTION N° 9
Quel était le critère principal d’évaluation de l’étude ? Que signifie l’analyse
des résultats était per protocole ?
Le critère principal d’évaluation était l’apparition de manifestions systémiques d’anaphylaxie suite à la piqûre d’une guêpe une fois le protocole de désensibilisation terminé .........4
● L’analyse des résultats était per protocole signifie que seuls les patients ayant bénéficié du
protocole complet (désensibilisation ou placebo puis épreuve de piqûre) ont été étudiés en ce
qui concerne le critère d’évaluation principal............................................................................6


QUESTION N° 10
Rédigez la conclusion de cette étude.
Pour des sujets motivés, allergiques au venin d’hyménoptères mais bien portants
par ailleurs .....................................................................................................................................2
● Une désensibilisation par injections sous-cutanées de venin est très efficace dans la prévention des réactions anaphylactiques sévères lors d’une piqûre ultérieure par l’insecte...........4
● Cependant, au vu des risques de manifestations allergiques potentiellement graves pouvant
survenir lors de la désensibilisation, celle-ci doit uniquement être réalisée à proximité immédiate d’une structure de réanimation..........................................................................................4


nc = non coté
Total ........................................100 points

Référence programme Epreuves Classantes Nationales 2004 :
N° 002.
N° 003.
N° 012.

N° 013.
N° 014.
N° 112.
N° 113.
N° 200.
N° 211.
N° 344.

La méthodologie de la recherche clinique.
Le raisonnement et la décision en médecine. La médecine fondée
sur des preuves. L’aléa thérapeutique
Recherche documentaire et auto-formation. Lecture critique d’un
article médical. Recommandations pour la pratique. Les maladies
rares.
Organisation des systèmes de soins. Filières et réseaux.
Protection sociale. Consommation médicale et économie de la
santé.
Réaction inflammatoire : Aspects biologiques et cliniques.
Conduite à tenir.
Allergies et hypersensibilités chez l’enfant et l’adulte : aspects
épidémiologiques, diagnostiques et principes de traitement.
Etat de choc
Œdème de Quincke et anaphylaxie
Vertige (avec le traitement)

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Dossier n° 5
1

CORRIGE DOSSIER N° 5
Vous recevez pour la première fois à votre cabinet de médecine générale le petit Tom âgé de 5
ans accompagné de sa mère. Il est fils unique, n’a aucun antécédent particulier et est actuellement en grande section de maternelle. Sa mère s’inquiète car depuis quelques semaines, il se
réveille la nuit, semble fatigué et sa maîtresse a signalé qu’il était plus grognon que d’habitude. Il est apyrétique et n’a pas maigri. Ils viennent vous voir car, le matin même, la mère de
Tom a remarqué dans les selles de son enfant des points blancs « comme des asticots ».

QUESTION N° 1
Quel est votre diagnostic ? Justifiez.
Quel signe typique de cette pathologie recherchez-vous à l’interrogatoire ?
Oxyurose car : .............................................................................................................................3
– Enfant en collectivité..................................................................................................................3
– Présence de vers blanchâtres dans les selles.............................................................................1
– Asthénie .......................................................................................................................................1
– Irritabilité ....................................................................................................................................1
● On recherche : ...........................................................................................................................nc
– Le prurit anal ..............................................................................................................................3
– A prédominance nocturne..........................................................................................................3


QUESTION N° 2
Quel examen complémentaire permettrait de confirmer le diagnostic ?
Expliquez cet examen en termes clairs à la mère de Tom.
On demande uniquement un Scotch-Test ..................................................................................5
Ce test consiste : ........................................................................................................................nc
– A appliquer du scotch transparent ............................................................................................1
– Sur la marge anale de l’enfant ...................................................................................................1
– Le matin.....................................................................................................................................nc
– Avant la toilette.........................................................................................................................nc
– Avant la première selle .............................................................................................................nc
● Le scotch sera ensuite collé sur une lame ..................................................................................1
● Puis examiné au microscope ........................................................................................................1
● Pour voir les œufs de l’oxyure .....................................................................................................1
● Le prélèvement peut être réalisé par la mère ou directement en laboratoire.......................nc



QUESTION N° 3
Votre diagnostic est confirmé.
Quelle est votre prise en charge (sans la surveillance) ?
Traitement pharmacologique : ................................................................................................nc
– Antiparasitaires : .....................................................................................................................nc
* Flubendazole (Fluvermal®) ou albendazole (Zentel®) .....................................................2
* 1 prise.......................................................................................................................................2
* A renouveler 15 à 20 jours plus tard.....................................................................................2
– Traitement concomitant de ses parents ....................................................................................2
● Mesures non pharmacologiques : ............................................................................................nc
– Laver les mains avant les repas et après avoir été à la selle....................................................2
– Couper les ongles courts.............................................................................................................2
– Changer les draps et les vêtements le jour du traitement pharmacologique ........................2


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35

Dossier n° 5
1

QUESTION N° 4
La mère de Tom trouve ce traitement bien compliqué…
Expliquez-lui en quelques mots le bien fondé de votre traitement.
L’oxyurose est très contagieuse ....................................................................................................2
– A cause des œufs qui se sont déposés sous les ongles ............................................................2
– Mais aussi à cause de l’infestation de la literie ou d’objets usuels.........................................2
● C’est pourquoi il faut prendre toutes les mesures d’hygiène possibles
et traiter l’entourage ...................................................................................................................nc
● Le traitement anti-parasitaire n’est efficace que sur les vers adultes ......................................2
● Il doit donc être renouvelé pour éradiquer les vers éclos après la première prise
de traitement..................................................................................................................................2


QUESTION N° 5
Pendant votre consultation, vous remplissez le carnet de santé du petit Tom et vous constatez
qu’il est à jour pour les vaccinations Diphtérie–Tétanos–Poliomyélite– Coqueluche, hépatite B
et BCG.

Quelles autres vaccinations devez-vous lui proposer ?
Quelles sont les contre-indications de ces vaccinations ?
● Rougeole.........................................................................................................................................2
● Oreillons.........................................................................................................................................2
● Rubéole...........................................................................................................................................2
● Ce sont des vaccins vivants atténués.........................................................................................nc
● Donc ils sont contre-indiqués chez les patients immunodéprimés.........................................2
● Ils sont contre-indiqués également chez la femme enceinte ....................................................2
● Ils sont aussi contre-indiqués en cas d’allergie à la néomycine .............................................nc
● Ils ne sont plus contre-indiqués en cas d’allergie à l’œuf.......................................................nc

QUESTION N° 6
La mère de Tom vous dit que ça ne sert à rien car ce sont des maladies
bénignes et que le vaccin va le rendre malade. Que lui répondez-vous ?
La balance bénéfice risque est en faveur de la vaccination ......................................................2
● Car ces maladies sont potentiellement graves : .......................................................................2
– La rougeole peut entraîner : ..................................................................................................nc
* Le décès ...................................................................................................................................2
* Des séquelles neurologiques après l’encéphalite ou la panencéphalite subaiguës...........1
* Des pneumopathies ................................................................................................................1
* Des otites...............................................................................................................................nc
* La rougeole est la première cause de cécité dans le monde .............................................nc
– Les oreillons peuvent entraîner : ..........................................................................................nc
* Des orchites.............................................................................................................................1
* Une surdité..............................................................................................................................1
– La rubéole peut entraîner des malformations fœtales sévères si elle est transmise à une
femme enceinte ...........................................................................................................................1
● Les conséquences de la vaccination sont bénignes : ...............................................................2
– Fièvre............................................................................................................................................1
– Eruption cutanée.........................................................................................................................1
– Rougeur au point d’injection.....................................................................................................1


N.B. : La rougeole est actuellement un enjeu de santé publique en France et dans l’Union
Européenne.

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36

Dossier n° 5
1

QUESTION N° 7
a) Définissez les termes endémie et épidémie.
b) Quelle est la situation épidémiologique actuelle de la rougeole en France ?
c) Quelle(s) mesure(s) de surveillance de la rougeole sont actuellement en
cours en France ?
a) Endémie : présence d’un nombre stable de cas d’une maladie .............................................1
– Dans une région donnée ............................................................................................................1
Epidémie : nombre anormalement élevé de cas........................................................................1
– Dans une région donnée ............................................................................................................1
– Dans un temps limité .................................................................................................................1
b) L’incidence de la rougeole est faible ..........................................................................................1
– Mais il persiste un risque épidémique ......................................................................................2
– Du fait de la couverture vaccinale insuffisante........................................................................2
c) Mesures de surveillance : ........................................................................................................nc
– Déclaration obligatoire...............................................................................................................3
– A la DDASS.................................................................................................................................2
– Encouragement à confirmer tout cas clinique par des moyens virologiques .....................nc

QUESTION N° 8
Les recommandations actuelles sont d’avoir une preuve virologique de l’infection par la rougeole. Pourquoi ?
De quel(s) examen(s) complémentaire(s) disposez-vous pour diagnostiquer la
rougeole ?
L’incidence de la rougeole est actuellement faible.....................................................................2
● Les signes sont souvent peu spécifiques.....................................................................................4
● La valeur prédictive positive du diagnostic clinique est donc très faible...............................2
● Le diagnostic peut être confirmé par : ...................................................................................nc
– 2 sérologies à 15 jours d’intervalle (sérologie acceptée) ..........................................................2
– PCR sur prélèvement salivaire ................................................................................................nc


nc = non coté
Total ........................................100 points

Référence programme Epreuves Classantes Nationales 2004 :
N° 001.
La relation médecin-malade. L’annonce d’une maladie grave. La
formation du patient atteint de maladie chronique. La personnalisation de la prise en charge médicale.
N° 075.
Épidémiologie et prévention des maladies transmissibles :
méthodes de surveillance.
N° 076.
Vaccinations : bases immunologiques, indications, efficacité,
complications.
N° 094.
Maladies éruptives de l’enfant.
N° 100.
Parasitoses digestives : lambliase, téniasis, ascaridiose, oxyurose,
amibiase, hydatidose.
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37

Dossier n° 6
1

CORRIGE DOSSIER N° 6
Vous suivez la grossesse de Madame R., primipare de 38 ans, qui est à 19 semaines d’aménorrhée. Elle vient ce jour en consultation de routine.
Ses sérologies sont les suivantes : toxoplasmose : négatif, TPHA-VDRL : négatif, HIV :
négatif, rubéole : positif.
Elle est de groupe B, Rhésus négatif et les RAI sont pour l’instant négatives.
La première échographie, réalisée à 12 SA montrait une grossesse monofoetale, un fœtus vivant
avec une longueur cranio-caudale de 58 mm et une clarté nucale de 0,9 mm.
Les marqueurs sériques maternels évaluaient le risque de trisomie 21 à 1/450 il y a dix jours.

QUESTION N° 1
La patiente vous demande si elle doit faire une amniocentèse compte-tenu de
son âge. Que lui répondez-vous ?
L’âge seul n’est plus une indication pour faire une amniocentèse .......................................... 3
Le calcul de risque de trisomie 21 doit prendre en compte les autres tests de dépistage
déjà réalisés (clarté nucale à l’échographie du premier trimestre et marqueurs sériques
maternels).......................................................................................................................................3
● Pour elle, l’ensemble des tests de dépistage est rassurant........................................................ 2
● Il n’y a donc pas d’indication à faire une amniocentèse pour le risque de T21 .................... 2



QUESTION N° 2
La grossesse évolue normalement. Vous revoyez la patiente régulièrement.
Elle est ce jour à 28 SA. Quelles sont les particularités de cette consultation ?
Prescription de : ........................................................................................................................nc
– La recherche d’antigène HBs dans le sang maternel ..............................................................3
– Un taux d’hémoglobine..............................................................................................................3
● La prescription : ........................................................................................................................nc
– D’une injection de 300μ .........................................................................................................nc
– D’anti-D (Rophylac) ...................................................................................................................5
– A titre systématique....................................................................................................................2
– Si les RAI sont négatives............................................................................................................5
– En I.M. ou I.V..............................................................................................................................2
● Cette consultation sert également à prescrire ou récupérer les résultats du dépistage
du diabète gestationnel afin d’adapter la prise en charge (points si le dépistage
du DG évoqué) ..............................................................................................................................5
● Sérologie de la toxoplasmose si négative ..................................................................................nc


N.B. : La sérologie toxoplasmose doit être réalisée mensuellement si négative, ce n’est donc
pas une particularité de la consultation du 6ème mois. La prescription systématique au 6ème
mois d’immunoglobulines anti-D est une recommandation officielle du Collège National des
Gynécologues Obstétriciens Français. Elle est à connaître même si elle est contestée par certains.

QUESTION N° 3
Vous revoyez la patiente à 31 SA. La grossesse évolue toujours normalement. La prochaine
échographie est prévue dans une semaine. Elle sent bien son bébé bouger, n’a pas de contractions et se porte à merveille.

Vous diagnostiquez une prééclampsie. Quelle en est la définition ?



HTA..............................................................................................................................................nc
Pression artérielle systolique ≥ 140 mmHg................................................................................2
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38

Dossier n° 6
1
Et/ou : ...........................................................................................................................................2
● Pression artérielle diastolique ≤ 90 mmHg................................................................................2
● A deux reprises ..............................................................................................................................2
● A au moins 6 heures d’intervalle.................................................................................................2
● Après 20 SA .................................................................................................................................nc
● Et ..................................................................................................................................................nc
● Protéinurie .....................................................................................................................................2
● ≥ 0,3g/24H......................................................................................................................................3
● Peut être suspectée à la bandelette mais doit être confirmée .................................................nc


N.B. : Le terme entre dans la définition de la prééclampsie, pas de l’HTA.
Si pas « ET » entre protéinurie et HTA : zéro à la question.

QUESTION N° 4
La patiente a des pressions artérielles qui oscillent entre 130/90 et 145/95
mmHg et est par ailleurs asymptomatique. Vous réalisez un bilan biologique,
un enregistrement du rythme cardiaque fœtal et une échographie fœtale qui
sont normaux. Vous décidez de la suivre en externe. Que devez-vous faire
avant de la laisser partir ?
Faire la corticothérapie afin d’accélérer la maturation pulmonaire fœtale : ........................5
– Deux injections ...........................................................................................................................2
– De Chronocélestène ....................................................................................................................3
– De 12 mg chacune.....................................................................................................................nc
– A 24 heures d’intervalle..............................................................................................................2
– En I.M. .........................................................................................................................................3
● Adresser la patiente en maternité de type 3 si la vôtre ne l’est pas .......................................nc


N.B. : S’il y a une contre indication à la voie I.M., on réalise l’injection de Célestène en I.V.D.
La première injection sera réalisée le plus souvent au décours de la consultation, la deuxième
prescrite en ville ou lors de la consultation suivante si elle a lieu le lendemain.

QUESTION N° 5
Vous décidez de faire naître cet enfant par césarienne à 32 SA et 2 jours
devant l’aggravation du tableau à la fois maternel et fœtal. Quels sont les
risques fœtaux de la prééclampsie ?
Retard de croissance intra-utérin ................................................................................................4
Mort fœtale in utero .....................................................................................................................1
● Souffrance fœtale aiguë ................................................................................................................1
● Hématome rétroplacentaire .......................................................................................................nc
● Prématurité (et ses conséquences)...............................................................................................4



QUESTION N° 6
Vous faites naître un petit Jean de 1750g, APGAR 4, 8, 9, de pH ombilical artériel 7,36, qui est
hospitalisé en soins intensifs.
La mère récupère vite et bien de sa césarienne et trois jours plus tard se plaint de douleurs
abdominales. Elle a 38,6°C avec des épisodes de frissons.

Quels diagnostics envisagez-vous ?



Endométrite...................................................................................................................................2
Infection du site opératoire : .....................................................................................................1
– Abcès pelvien (CDS de Douglas ou vésico-utérin)..................................................................2
– Abcès abdominal (coupole diaphragmatique, autre)...............................................................2
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39

Dossier n° 6
1
– Abcès de paroi .............................................................................................................................2
● Infection sur corps étranger.........................................................................................................2
● Montée laiteuse (mais ne donne pas de frissons).....................................................................nc
● Pathologies thrombo-emboliques ...............................................................................................1
● Infection urinaire (pyélonéphrite aiguë) ....................................................................................3

QUESTION N° 7
Quel(s) examen(s) d’imagerie réalisé(s) en urgence vous permettra (permettront) d’avancer dans votre démarche diagnostique ?
Scanner...........................................................................................................................................5
Abdomino-.....................................................................................................................................2
● Pelvien............................................................................................................................................2
● Avec injection................................................................................................................................1
● Echographie abdomino-pelvienne ............................................................................................nc
● Les autres examens d’imagerie dépendront des résultats du scanner...................................nc



nc = non coté
Total ........................................100 points
Référence programme Epreuves Classantes Nationales 2004 :
N° 016.
Grossesse normale. Besoins nutritionnels d’une femme enceinte.
N° 017.
Principales complications de la grossesse.
N° 021.
Prématurité et retard de croissance intra-utérin : facteurs de
risque et prévention.
N° 025.
Suites de couches pathologiques : pathologie maternelle dans les
40 jours.
N° 218.
Syndrome pré-éclamptique.

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40

Dossier n° 7
1

CORRIGE DOSSIER N° 7
Monsieur H. est suivi depuis plusieurs années pour une hypertension artérielle traitée par
Flodil® (Félodipine). Il a été opéré il y a 2 ans en urgence de la vésicule biliaire. Il fume depuis
l’âge de 23 ans 1 paquet de cigarettes par jour.
Monsieur H. est charcutier. Il mesure 1 m 65 et pèse 115 kilos, il est âgé de 48 ans.
Vous mesurez le périmètre abdominal du patient à 107 cm.

QUESTION N° 1
Quel diagnostic d’ensemble posez-vous chez Monsieur H. ? Quels sont les
critères présents dans l’observation et ceux que vous rechercherez pour affirmer ce diagnostic ?
Syndrome métabolique.................................................................................................................3
– Prédisposition au développement et à la progression de l’athérosclérose ..........................nc
● 3 critères parmi les suivants sont nécessaires : ......................................................................nc
– Critères présents dans l’énoncé ...............................................................................................nc
* Obésité avec BMI - IMC > 30 kg/m² .................................................................................2
* Obésité abdominale (androïde) : tour de taille > 102 cm chez l’homme.........................2
* HTA ou traitement anti-hypertenseur .................................................................................2
– Critères à rechercher : ............................................................................................................nc
* Taux bas de HDL-cholestérol (< 35 mg/dl chez l’homme) ...............................................2
* Hypertriglycéridémie >1,45 g/l ............................................................................................2
* Glycémie à jeun >1,10 g/l......................................................................................................2


QUESTION N° 2
Identifiez les différents problèmes médicaux actuellement non pris en charge
et présents dans l’observation de ce patient. Quels sont les principaux risques
encourus par le patient pour chacun de ces problèmes médicaux ?
Intoxication tabagique chronique ...............................................................................................3
– Chiffrée à 25 paquets.année .......................................................................................................2
– Risques :
* Bronchopneumopathie chronique obstructive....................................................................2
* Augmentation du risque de cancer : bronchopulmonaire (+++) et autres cancers ...2
* Athérosclérose : artériopathie oblitérante des membres inférieurs et surtout insuffisance coronarienne.......................................................................................................................2
● Obésité massive de type androïde ...............................................................................................3
– IMC = 42,24 ................................................................................................................................2
– Risques : ...................................................................................................................................nc
* Syndrome métabolique qui favorise la progression de l’athérosclérose .........................nc
■ Diabète de type II ...............................................................................................................2
■ Dyslipidémie .......................................................................................................................2
* HTA (majoration de l’) ........................................................................................................nc
* Hyperuricémie et hyperuricosurie........................................................................................3
■ Lithiases rénales................................................................................................................nc
■ Arthropathie microcristalline (crise de goutte) .............................................................nc
* Syndrome des apnées du sommeil ........................................................................................2
* Arthrose de hanche ou du genou........................................................................................nc


QUESTION N° 3
Le patient vous consulte à la suite de plusieurs épisodes de violentes douleurs lombaires
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41

Dossier n° 7
1
droites. Ces douleurs qui irradient vers le creux inguinal cèdent après quelques heures. A plusieurs reprises, à la suite d’épisodes douloureux, le patient a été frappé de constater que ses
urines étaient rouges sombre.
Il est apyrétique. Les fosses lombaires sont non douloureuses et souples.
La bandelette urinaire met en évidence 3 croix de sang.

Quels examens complémentaires demandez-vous pour explorer les douleurs
lombaires du patient ? Qu’en attendez-vous ?
Concernant les douleurs lombaires :
● Echographie rénale et vésicale, vessie en semi réplétion..........................................................1
– Recherche d’une dilatation des cavités pyélocalicielles droites ...........................................nc
– Mise en évidence de l’obstacle.................................................................................................nc
* Image arrondie hyper échogène et cône d’ombre postérieur.............................................1
* Visible si pyélique ou pelvien..............................................................................................nc
● Radiographie d’abdomen sans préparation ................................................................................1
– De face, patient couché ............................................................................................................nc
– Normale en cas de lithiase urique (radiotransparente).........................................................nc
● Ou scanner abdomino-pelvien sans IV ..........................................ou 2 (au lieu d’ASP + écho)
– Equivalent au couple ASP et échographie .............................................................................nc
– Calcul d’acide urique ................................................................................................................nc
– Hyperdensité spontanée en projection de l’arbre urinaire ...................................................nc
– Toujours inférieur à 500 unités Hounsfield ...........................................................................nc
● Examen cytobactériologique des urines .....................................................................................1
– Hématurie..................................................................................................................................nc
– pH urinaire acide (voisin de 5,5)...............................................................................................2
– Cristaux d’acide urique...............................................................................................................2
– Infection urinaire associée au calcul .......................................................................................nc

QUESTION N° 4
L’échographie rénale réalisée en dehors d’une crise douloureuse met en évidence un calcul de
20 mm du bassinet droit, sans dilatation des cavités pyélocalicielles. L’ASP est normal. Le reste
du bilan est sans particularité.

Quel diagnostic retenez-vous finalement concernant les douleurs lombaires
du patient ? Quels examens complémentaires demandez-vous ?
Episodes de colique néphrétique droite......................................................................................3
– Sur lithiase ..................................................................................................................................1
– d’acide urique ..............................................................................................................................3
● Bilan métabolique d’une hyperuricémie :
– Sanguin : ...................................................................................................................................nc
* Na, K......................................................................................................................................nc
* Urée et créatininémie.............................................................................................................2
* Protidémie.............................................................................................................................nc
* Glycémie à jeun ......................................................................................................................2
* Uricémie ..................................................................................................................................2
* Réserves alcalines .................................................................................................................nc
– Urinaire (sur urines de 24 h) : ...............................................................................................nc
* Na, K......................................................................................................................................nc
* Urée et créatininurie ............................................................................................................nc
* Acide urique............................................................................................................................2
* pH urinaire..............................................................................................................................2
– Densité urinaire ........................................................................................................................nc
– Cristallurie ...................................................................................................................................2


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42

Dossier n° 7
1

QUESTION N° 5
Quels sont les principes du traitement des douleurs lombaires du patient ?
Traitement symptomatique « en cas de douleur » : .............................................................nc
– AINS : Profenid (Kétoprofène, 100 mg) matin et soir per os...............................................2
– Paracétamol : Dafalgan 1000 mg 4 fois par jour....................................................................2
– Antispasmodique : Spasfon 2 cp 3 fois par jour..................................................................nc
– Restriction hydrique durant les périodes douloureuses .......................................................nc
● Traitement étiologique de la lithiase urique : ........................................................................nc
– Alcalinisation des urines ............................................................................................................2
* Eau de Vichy contre-indiquée en cas d’HTA ......................................................................2
* Sirop ALCAPHOR.................................................................................................................2
* Auto surveillance du pH urinaire par BU ...........................................................................2
* Cible : 6,5 < pH < 7...........................................................................................................nc
– Apports hydriques importants en dehors des périodes douloureuses ...................................2
* Permettant une diurèse autour de 1500 ml/24 h ...............................................................nc
* Régime hypo-uricémiant (cf infra) .....................................................................................nc
● Information du patient : ............................................................................................................2
– Consulter en urgence en cas de fièvre.....................................................................................nc
● Egalement en cas de douleur résistante au traitement antalgique.........................................nc
● Contrôle de l’efficacité du traitement .........................................................................................2
– A 1 mois .....................................................................................................................................nc
– Par une échographie rénale ou un scanner abdomino pelvien sans IV...............................nc


QUESTION N° 6
Détaillez le régime prescrit au patient.
Réduction progressive de la surcharge pondérale ...................................................................nc
Régime hypocalorique (sans descendre en dessous de 1200 kcal/24 h)
et pauvre en glucides ..................................................................................................................nc
– L’apport glucidique doit représenter 50 à 55 % de la ration calorique globale.....................2
– L’apport lipidique doit représenter moins de 35 % de la ration totale dont : .....................2
* Moins de 10 % constitués par les acides gras saturés .......................................................nc
* 10 à 15 % par les acides gras mono-insaturés ....................................................................nc
* 5 à 7 % par les acides gras polyinsaturés ............................................................................nc
– L’apport de cholestérol total doit être inférieur à 300 mg/jour ............................................nc
– L’apport protidique doit représenter 15 % de la ration calorique globale.............................2
● Supprimer les aliments riches en purines ..................................................................................2
– Abats, gibiers, anchois, harengs, sardines, crustacés….........................................................nc
● Privilégier la consommation de poisson à celle de viande rouge, éviter la charcuterie ........2
● Préférer l’huile d’olive ou de colza (sans abus) pour la cuisine ou les assaisonnements
aux autres matières grasses.........................................................................................................nc
● Consommer au minimum deux fruits crus, un plat de légumes et une part de crudités
par jour.........................................................................................................................................nc



QUESTION N° 7
Quelles autres recommandations hygiéno-diététiques faites-vous au patient ?
Arrêt définitif du tabac.................................................................................................................3
Programme structuré d’augmentation régulière de l’activité physique ..................................2
– Marche régulière de 30 à 45 minutes par jour .......................................................................nc
– En plus de son activité habituelle ...........................................................................................nc
● Limiter les déplacements en voiture.........................................................................................nc
– Eviter les ascenseurs ou les escaliers mécaniques et de privilégier les escaliers
« classiques »..............................................................................................................................nc
● Eviter la consommation d’alcool du fait de l’apport calorique important et inutile ...........nc



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43

Dossier n° 7
1

Référence programme Epreuves Classantes Nationales 2004 :
N° 110.
Besoins nutritionnels et apports alimentaires de l’adulte.
Evaluation de l’état nutritionnel. Dénutrition
N° 179.
Prescription d’un régime diététique.
N° 195.
Douleurs abdominales et lombaires aiguës chez l’enfant et chez
l’adulte.
N° 225.
Arthropathie micro-cristalline.
N° 259.
Lithiase urinaire.
N° 267.
Obésité de l’enfant et de l’adulte.

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Dossier n° 8
1

CORRIGE DOSSIER N° 8
Un homme de 60 ans consulte pour blocage aux aliments solides s’aggravant depuis 1 mois.
Dans ses antécédents, on note un reflux gastro-œsophagien connu depuis près de 10 ans et traité par inhibiteur de la pompe à protons de façon discontinue ainsi qu’une intoxication éthylotabagique non sevrée.
Le patient a perdu 5 kg et l’examen clinique est sans particularité.
Vous disposez des clichés de transit oeso-gastro-duodénal à la baryte ci-après :

QUESTION N° 1
Vous évoquez le diagnostic de cancer de l’œsophage. Sur quels arguments ?
Clinique : ...................................................................................................................................nc
– Patient éthylotabagisme non sevré............................................................................................1
– Reflux gastro-oesophagien .......................................................................................................nc
– Dysphagie : ................................................................................................................................3
* Progressive ..............................................................................................................................1
* Aux solides ..............................................................................................................................1
* Non douloureuse ....................................................................................................................1
● Amaigrissement.............................................................................................................................1
Paracliniaque
– Sténose de l’œsophage irrégulière, excentrée...........................................................................2


QUESTION N° 2
Quel examen demandez-vous pour confirmer votre diagnostic ?


Endoscopie oeso-gastro-duodénale .............................................................................................5
– Avec biopsies : multiples pour examen histologique des zones suspectes...........................3
– Après vérification de l’hémostase..............................................................................................2

QUESTION N° 3
Quelles sont les 2 principales formes histologiques des cancers de l’œsophage et leurs facteurs de risque respectifs ?
Carcinome épidermoïde de l’œsophage (60-70 %).....................................................................3
– Facteurs de risque : .................................................................................................................nc
* Ethylisme.................................................................................................................................1
* Tabagisme ................................................................................................................................1
● Adénocarcinome de l’œsophage ..................................................................................................3
– Facteurs de risque : .................................................................................................................nc
– Endobrachyoesophage ................................................................................................................2


QUESTION N° 4
Quels sont les grands principes de l’annonce de ce type de diagnostic au
patient ?


Dans le cadre d’une consultation d’annonce..............................................................................2
– Acteurs : ...................................................................................................................................nc
* Médecin senior........................................................................................................................1
* Patient et éventuellement personne de confiance...............................................................1
* Psychologue à proposer secondairement..............................................................................1
* Proposer de parler aux proches...........................................................................................nc
– Lieu : ........................................................................................................................................nc
* Pièce à part, en privé, sans être dérangé ............................................................................nc
– Contenu : .................................................................................................................................nc
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45

Dossier n° 8
1
* Evaluer ce que le patient sait.................................................................................................2
* Evaluer ce qu’il veut savoir....................................................................................................1
* Apprécier les réactions du patient et adapter son discours en fonction de celles-ci. ......1
* Vérifier la compréhension par des questions ouvertes .......................................................1
* Parler de projet thérapeutique...............................................................................................2
– Forme : .....................................................................................................................................nc
* Information claire, loyale et adaptée ....................................................................................3
* Donner les informations progressivement ........................................................................nc
* Respect du secret médical…................................................................................................nc
● Proposer un second rendez-vous à proximité ..........................................................................nc

N.B. : Coter chaque réponse en gras.

QUESTION N° 5
Quels examens paracliniques prescrivez-vous pour le bilan d’extension de la
maladie ? Hiérarchisez votre réponse.
1. Tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne.....................................5
– Pour le bilan d’extension locorégional et à distance ...............................................................1
– A la recherche : .......................................................................................................................nc
* D’une extension aux organes de voisinage (piliers du diaphragme, aorte, trachée,
bronche souche gauche…), ganglions médiastinaux et cœliaques..................................nc
* De métastases pulmonaires, hépatiques, d’une carcinose péritonéale, de métastases
osseuses..................................................................................................................................nc
2. Echoendoscorpie oesophagienne : seulement si le bilan d’extension à distance
est négatif : ......................................................................................................................................2
– Pour évaluer la profondeur de l’envahissement de la paroi œsophagienne,
ganglions péri-œsophagiens.......................................................................................................1
3. Panendoscopie des voies aéro-digestives supérieures sous anesthésie générale : ..............1
– Fibroscopie trachéo-bronchique...............................................................................................1
– Compte-tenu du terrain d’éthylotabagisme chronique ..........................................................1
● A la recherche d’une seconde localisation tumorale, présente dans 10 à 15 %
des carcinomes épidermoïdes de l’œsophage .............................................................................1
– Tomographie par émission de positons (couplée à un scanner).............................................1
4. Si tumeur opérable.......................................................................................................................1
5. Scintigraphie osseuse : si point d’appel..................................................................................nc
6. Tomodensitométrie cérébrale : si point d’appel ....................................................................nc

N.B. : Coter chaque réponse en gras.
Pas de point pour la TDM TAP si elle n’est pas citée en premier dans la réponse

QUESTION N° 6
Sur quels éléments basez-vous votre proposition thérapeutique ?
Bilan d’extension oncologique de la maladie (ou stade de la maladie) ................................. 4
● Bilan préthérapeutique ou bilan de l’état général ou d’opérabilité ou préopératoire ou des
grandes fonctions vitales : pour savoir si le patient est capable de supporter le traitement
théorique proposé pour le stade de sa maladie néoplasique .....................................................2
– Cardiaque : électrocardiogramme, échographie cardiaque...................................................1
– Pulmonaire : épreuves fonctionnelles respiratoires ..............................................................1
– Hépatique : échographie hépatique, transaminases, taux de prothrombine, bilirubine,
gammaglutamyl-transférase, phosphatases alcalines...............................................................1
– Nutritionnel : albumine, préalbumine, poids, BMI, mesures
– Anthropométriques.....................................................................................................................1


N.B. : Coter chaque réponse en gras.
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46

Dossier n° 8
1

QUESTION N° 7
Le dossier du patient est présenté en réunion de concertation pluridisciplinaire de cancérologie (RCP) : quels sont les critères de qualité d’une RCP ?
1. Réseaux : la RCP doit être inscrite dans un ou plusieurs réseaux de cancérologie ............2
2. Multidisciplinarité : au minimum un chirurgien, un oncologue médical général ou spécialiste d’organe et un radiothérapeute......................................................................................2
3. Tous les dossiers : tous les dossiers des malades en phase initiale de la maladie doivent y
être présentés, plus tous ceux pour lesquels un événement peut amener à une nouvelle
orientation thérapeutique (aggravation, complications, rechute, récidive) ...........................2
4. Sur dossier complet : définir, par spécialité d’organe, les critères minimaux indispensables pour qu’un dossier puisse être présenté à une réunion de concertation pluridisciplinaire ...............................................................................................................................................2
5. Proposition de prise en charge : compte-rendu écrit, validé, standardisé, inséré dans le
dossier du patient et communiqué systématiquement aux médecins désignés par le patient.
Cette proposition doit servir de base au pro-gramme personnalisé des soins. Ce compte
rendu doit mentionner la date de la RCP, le nom et la qualification des participants, le
nom des médecins désignés par le patient.................................................................................2

N.B. : Coter chaque réponse en gras.

QUESTION N° 8
Quelles sont les grandes lignes de votre prise en charge thérapeutique si vous
envisagez un traitement curatif ?
Prise en charge péri-opératoire....................................................................................................2
– Consultation anesthésie..............................................................................................................1
– Traitement symptomatique : .................................................................................................nc
* De la douleur .......................................................................................................................nc
* De la dénutrition ....................................................................................................................2
– Kinésithérapie respiratoire ........................................................................................................2
● Prise en charge carcinologique : .............................................................................................nc
– Traitement Chirurgical...............................................................................................................2
* Oeso-gastrectomie ..................................................................................................................3
* Polaire supérieure.................................................................................................................nc
* Curage ganglionnaire cœliaque et médiastinal .................................................................nc
* Rétablissement de la continuité digestive dans le même temps (gastro-plastie)...........nc
* Voie d’abord abdominale et thoracique droite (Lewis-Santy) .........................................nc
– Traitement néoadjuvant par radio chimiothérapie (en cours d’évaluation) .....................nc
– Traitement endoscopique par mucosectomie si la tumeur n’envahit pas la sous muqueuse,
peu probable ici compte tenu de l’aspect sténosant sur le TOGD ......................................nc
● Prise en charge du terrain : .....................................................................................................nc
– Sevrage éthylique, prévention du delirium tremens ...............................................................2
– Sevrage tabagique........................................................................................................................2
– Prise en charge des comorbidités induites par l’intoxication ................................................1
● Prise en charge sociale et psychologique : .............................................................................nc
– ALD 30- .......................................................................................................................................1
– Association de malades...............................................................................................................1
– Psychothérapie de soutien..........................................................................................................1


nc = non coté
Total ........................................100 points
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Dossier n° 8
1

Référence programme Epreuves Classantes Nationales 2004 :
N° 001.
La relation médecin-malade. L’annonce d’une maladie grave.
N° 005.
Indications et stratégies d’utilisation des principaux examens
d’imagerie.
N° 138.
Cancer : épidémiologie, cancérogenèse, développement tumoral,
classification.
N° 139.
Facteur de risque, dépistage et prévention des cancers.
N° 140.
Diagnostic des cancers : signes d’appel et investigations paracliniques ; stadification ; pronostic.
N° 141.
Traitement des cancers : chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie,
hormonothé-rapie. La décision thérapeutique multidisciplinaire
et l’information au malade.
N° 152.
Tumeurs de l’œsophage.
N° 308.
Dysphagie

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48

Dossier n° 9
1

CORRIGE DOSSIER N° 9
Une jeune femme de 20 ans est amenée aux urgences par les pompiers suite à une bagarre dans
la rue. Elle n’aurait pas supporté le regard d’une passante et l’aurait agressée verbalement puis
physiquement selon les policiers.
Aux urgences vous rencontrez une jeune femme agitée, ne tenant pas en place. Elle ne comprend pas ce qu’elle fait là puisqu’elle va très bien. Elle justifie son agression pensant que la
passante tentait de deviner son secret. Elle vous dit être la fille de Dieu, que vous devez la respecter et qu’elle s’en ira si elle le veut.
Vous apprenez auprès de ses parents qu’elle allait bien jusqu’à il y a 15 jours mais que depuis
elle ne dort plus, entame de nombreux projets (décoration, association) qu’elle ne peut finir.
Elle est désinhibée, est souvent en dehors de la maison, parle sans cesse et devient difficilement
compréhensible tellement les idées s’enchaînent sans lien entre elles.
La patiente est orientée dans le temps et l’espace.
Elle n’a pas d’antécédent psychiatrique personnel.
Au moment ou vous sortez du box de consultation, la patiente essaye de s’en aller et vous agresse en vous mordant.

QUESTION N° 1
Quelle est votre attitude aux urgences ?
Maintien en box éclairé, seule ...................................................................................................nc
Contention physique : ................................................................................................................2
– Par personnel soignant puis par sangles (jambes, bras, abdomen)......................................nc
● Traitement sédatif per os si patiente ok sinon en IM : .........................................................nc
– Neuroleptique sédatif .................................................................................................................2
– LOXAPAC ; nombre d’ampoule adapté à la corpulence .....................................................nc
● Constantes vitales, dextro, examen neurologique, dermatologique.......................................nc
● Surveillance régulière toutes les 30 minutes : clinique, TA, température, pouls, état de vigilance et condition de contention .................................................................................................1
● Recherche de toxique sanguin et urinaire (cannabis, alcool, cocaïne, héroïne).....................2
● ECG si possible avant neuroleptique avec mesure du QT .....................................................nc
● Bilan ionique, recherche déshydratation..................................................................................nc
● Bêta HCG devant conduites sociales désinhibées .....................................................................4
● Bilan à la recherche d’infections sexuellement transmissibles ..............................................nc
● Scanner cérébral sans injection (1er épisode psychotique) ......................................................2
● Déclaration d’accident du travail ..............................................................................................nc
● Prise en charge de l’accident d’exposition à un liquide biologique (morsure).......................2
● Soins locaux.................................................................................................................................nc
● Consultation médecine infectieuse ...........................................................................................nc
● Sérologie patiente et soignant....................................................................................................nc



QUESTION N° 2
Que recherchez-vous auprès de la famille ?
Date de début des troubles.........................................................................................................nc
● Modalité de survenue (brutale ou insidieuse)..........................................................................nc
● Facteur déclenchant....................................................................................................................nc
● Autre épisode thymique ou psychotique ....................................................................................1
● Consommation toxique ................................................................................................................3
● Antécédents familiaux ou personnels .......................................................................................nc
● Fonctionnement antérieur et trait de personnalité premorbide .............................................1
● Antécédent personnel : allergie, pathologie auto-immune, maladie neurologique ............nc


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