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Auteur: Nicolas

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BULLETIN D’INSCRIPTION INDIVIDUELLE
A retourner au plus tard le jeudi 02 juin 2016
(cachet de la poste faisant foi), accompagné
du chèque à l’ordre de « Les P’tiots
d’Abord », de la photocopie de la licence ou
de la photocopie du certificat médical à :
L’expédition de la grotte aux loups
Nicolas Jeandrot
11 rue de Bouhans
70100 Nantilly

Réservé à l’organisation
DOSSARD N°
Payé
Licence FFA
Certificat médical
CERTIFICAT MEDICAL (loi du 23/03/1999)
Document à envoyer impérativement avec
ce bulletin :
 Pour les licenciés FFA ou triathlon :
photocopie de la licence
 Pour les non-licenciés : copie du
certificat médical de non-contreindication de la course à pied en
compétition datant de moins d’un
an le jour de l’épreuve.

TARIF : 30 euros
Nom :

Prénom :

Adresse :

Code postal :

Ville :

Date de naissance :

Sexe :

M

F

Nationalité :
Téléphone :
Email :
Club ou association :
Je dégage les organisateurs de toute
responsabilité en cas d’accident, de
dommage corporel ou de vol. Je reconnais
avoir pris connaissance du règlement de la
course.

Date et signature du coureur ou du
représentant légal :


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