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FORMULAIRE D’INSCRIPTION
VACANCES DE PÂQUES 2016
Tarifs des enfants non scolarisés à l’école les mains du savoir: 150€
Tarif des enfants scolarisés a l’école les mains du savoir : 80€
L’inscription sera validée à la réception du dossier d’inscription et du règlement.

Documents à fournir à l’inscription :
-

1 Photo d’identité
Copie vaccination à jour
Attestation d’assurance
Certificat médical
Fiche sanitaire complétée
Règlement

Mode de règlement :
Espèces

Chèque

Virement

Association CULTURE PLUS – Centre de Loisirs – Vacances de Pâques 2016

Page 1

FORMULAIRE DE RENSEIGNEMENTS
VACANCES DE L’ANNEE 2015/2016

Nom et Prénom de l’enfant : ………………………………………….....
Date de naissance : ………………………

lieu de naissance :………………………

Établissement Scolaire : ……………………………………………………………….
Classe :………………………………………………………………………………………….
Adresse de l’enfant :………………………………………………………………………….
Code postal :………………………
Fille

Ville : ………………………………………………
Garçon

RAPPEL :
Durant les petites vacances scolaires, le centre est ouvert :
du Lundi au vendredi, de 07h00 à 17h00.
L’accueil de votre enfant se fait le matin entre 07h00 et 9h00
La récupération de votre enfant se fera à partir de 16h00
Des frais de garde supplémentaire de 15€ seront facturés après 17h00.

DATE

SIGNATURE

Association CULTURE PLUS – Centre de Loisirs – Vacances de Pâques 2016

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Situation actuelle du parent
Célibataire

Marié(e)

Divorcé(e)

Pacsé(e)

Séparé(e)

Le Père
Nom : ………………………………………. Prénom : ……………………………………….
Profession : ………………………………………. Employeur : ……………………………………
Public
Temps partiel :
Tel (Domicile) :0594………………..
Tel (bureau) :0594…………………...

Privé
Temps plein :

Portable :…………………………………..

Email : ……………………………………………………………………………………………………….

La Mère :
Nom : ………………………………………. Prénom : ……………………………………….
Profession : ………………………………………. Employeur : ……………………………………
Public
Temps partiel :
Tel (Domicile) :0594………………..
Tel (bureau) :0594…………………...

Privé
Temps plein :

Portable :…………………………………..

Email : ……………………………………………………………………………………………………….

Association CULTURE PLUS – Centre de Loisirs – Vacances de Pâques 2016

Page 3

FICHE SANITAIRE

NOM :
PRENOM :
DATE DE NAISSANCE :

DE
LIAISON

GARÇON

FILLE

Cette fiche permet de recueillir des informations utiles pendant le séjour de
l’enfant (elle évite de nous munir de son carnet de santé. Ces informations sont
utiles en cas de contrôle PMI.)
VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou au certificat de vaccination de
l’enfant)
Vaccins
Obligatoires
Diphtérie
Tétanos
Poliomyélite
Ou DT Polio
Ou DT
Tétracoq
B.C.G
D.T.C.P
Pentavac
Prévenar

oui

non

Dates des derniers
rappels

Vaccins
recommandés
Hépatite B

Dates

R.O.R
Coqueluche
Autres
(Préciser)

Monotest

L’enfant a-t-il déjà eu les maladies suivantes ?
RUBEOLE
Oui
non

VARICELLE
oui
non

SCARLATINE
Oui

RHUMATISME
oui
non

COQUELUCHE

non

oui
ROUGEOLE
Oui

ANGINE
oui
non

non

OTITE

non

oui

non

OREILLONS
oui

non

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Page 4

ALLERGIES :
ALIMENTAIRES : OUI NON
MEDICAMENTEUSES : OUI NON
ASTHME : OUI NON
AUTRES :…………………………
Précisez la cause se l’allergie et la conduite à tenir (si automédication signaler)
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Les difficultés de santé (maladie, accident, crises convulsives, opérations,
rééducation) en précisant les dates et les précautions à prendre.
Votre enfant porte t-il des lunettes, des prothèses auditives, des prothèses
dentaires ou autres précisez.
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
RESPONSABLE DE L’ENFANT ET PERSONNE A CONTACTER EN CAS D’URGENCE
NOM :……………………………………………. PRENOM : …………………………………………
Tel fixe : 0594…………………………
Bureau : 0594………………………...
Portable : 0694……………………….
Médecin Traitant : ……………………………………………………………..
Téléphone : ………………………………………………………………………..
Je soussigné(e) …………..........................................responsable légal de l’enfant
déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche.
DATE

SIGNATURE

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