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BULLETIN d'adhésion
ASSOCIATION LOISIRS SPORTIFS
MIREILLE CHOISY-FSGT Saint-Barthélemy

Saint-Barthélemy
Période : ………………… au …………………
NOM :
Date de naissance :
Adresse :
Telephone (fxe):
Portable :
Mail :
o Demande d'adhésion

Prénom :

o Adhésion Membre de droit

sexe :

o Renouvellement

Date :
Signature :

Adhésion à l'association :

30,00 €

Cotisation Plongée :

……… €

Licence :

……… €

Versement compte plongée :

.……… €

TOTAL

……… €

Date Certifcat médical :
Niveaux plongeur/encadrant (Organisme/numéro) :
Equipement :
Allergies : (barrée les mentions) Latex - Néoprène - Aspirine – Autres : …………………
N° de licence FSGT :

PIECES à JOINDRE


Fiche adhésion



Autorisation parentale pour les mineurs



Versement en chèque ou copie de l'ordre de virement



Certifcat médical



Fiche Assurance complémentaire



Copie des Diplômes ou carte/brevet



Propriétaire d'un bloc : fche d'inscription au registre du club

STATUTS 2016

Saint-Barthélemy
Article 1 : Présentation, objet, affiliation
Il est fondé une association sans but lucratif régie par la loi du 1er juillet 1901 et le décret du 16 août 1901,
dont le nom est «Loisirs sportifs Mireille Choisy – FSGT Saint-Barthélemy»
L'association a pour objet principal la pratique des activités physiques et sportives notamment celles permettant
la découverte du milieu naturel marin et terrestre. L'association contribue également à la conservation de la
faune, de la flore et des espaces naturels.
L'association est laïque. Aucune de ses activités n'a de caractère confessionnel. En dehors de son objet,
l'association ne participe à aucune activité à caractère politique ou syndicale.
L'association est affiliée à la Fédération Sportive et Gymnique du Travail (FSGT).
Article 2 : Siège social ; durée
Le siège social de l'association est fixé au collège Mireille Choisy à Gustavia, BP 58, 97133 Saint-Barthélémy.Il
pourra être transféré par simple décision de l'assemblée générale.
La durée de l’association est illimitée.
Article 3: Ressources
Les ressources financière de l'association se composent de toutes les ressources autorisées par la loi,
notamment des subventions de l’état, collectivités territoriales ou provinciales ou établissements publics, des
cotisations des adhérents, des dons, etc
Article 4 : Composition -Cotisation- Radiation
Peuvent devenir membre de droit les personnes travaillant au collège Mireille Choisy ainsi que leurs conjoints
et leurs enfants. Le règlement intérieur peut définir d'autres catégories de membres de droit. Peuvent également
devenir membre les personnes qui ne remplissent pas les conditions pour devenir membres de droit mais qui
sont autorisées par le conseil d'administration à adhérer à l'association (membres autorisés).
Pour adhérer, il faut verser une cotisation annuelle dont le montant est fixé par l'assemblée générale. La
première année cette cotisation est de 30 euro. L'adhésion des mineurs est soumise à autorisation parentale.
On perd sa qualité de membre de l'association: par décès, par démission, par omission de régler sa cotisation
annuelle avant le 31 Octobre ou par exclusion prononcée par le conseil d'administration pour infraction aux
statuts ou au règlement intérieur de l'association, ou pour motif grave portant préjudice moral ou matériel à
l'association. Avant toute décision d'exclusion, l'adhérent est invité à s'expliquer oralement ou par écrit devant
le conseil d'administration.
Article 5 : Conseil d'administration
L'association est gérée par un conseil d'administration composée de 3 à 9 membres élus pour un mandat de un
an par les adhérents réunis en assemblée générale.
Cette élection se déroule au scrutin secret. Le conseil d'administration reflète la composition de l'assemblée
générale s'agissant de l'égal accès des hommes et des femmes dans cette instance. ll se réunit au moins deux
fois par an. Les réunions ont lieu à l'initiative du président ou de la moitié de ses membres.
Le conseil d'administration élit en son sein le président et le trésorier de l'association également pour un
mandat d'un an. Les fonctions de secrétaire ou de trésorier de section sont cumulables avec celles de président
ou de trésorier de l'association. Tous les mandats sont reconductibles.
Le conseil d'administration est investi des pouvoirs les plus étendus pour faire ou autoriser tout acte dans la
limite des buts de l'association et dans le cadre des décisions de l'assemblée générale.
Le conseil d'administration adopte le budget avant le début de l'exercice budgétaire et en assure l'exécution. Le
conseil d'administration autorise le président de l'association, le trésorier de l'association ou les secrétaires des
sections à faire tous les actes nécessaires au fonctionnement de l'association. Le conseil d'administration vote le
règlement intérieur de l'association.
Le conseil d'administration peut déléguer librement une partie de ses pouvoirs aux comités de section et peut
mettre fin à ces délégations. Il peut également attribuer des fonds qui seront gérés au niveau des sections pour

leur fonctionnement.
Tout contrat ou convention passé entre l'association, d’une part, et un membre du conseil d'administration ou
d'un comité de section, son conjoint ou un proche, d’autre part, est soumis pour autorisation au conseil
d’administration et présenté pour information à la plus prochaine assemblée générale.
Article 6 : Président de l'association - Trésorier de l'association
Le président de l'association représente l'association dans tous les actes de la vie civile.
Il ordonne les dépenses de l'association sauf pour ce qui est des fonds attribués aux sections par le conseil
d'administration. Il peut ouvrir un compte en banque au nom de l'association.
Sauf empêchement, il convoque les assemblées générales et les préside.
Il peut déléguer ses pouvoirs.
Le trésorier de l'association tient une comptabilité complète de toutes les dépenses et de toutes les recettes.
Article 7 : Sections
Des sections peuvent être créées pour organiser la pratique d'une, ou de plusieurs disciplines par décision du
conseil d'administration. Ces sections n'ont pas de personnalité juridique. La participation aux activités d'une
section peut être conditionnée par le paiement d'une cotisation supplémentaire et de frais divers prévus au
règlement intérieur de la section.
Chacune des sections est administrée par un comité de section qui est désigné par le conseil d'administration
sauf si le règlement intérieur de la section dispose que celui-ci est élu par les membres participants aux activités
de la section.
Le comité de section prend toutes les décisions nécessaire au fonctionnement de la section dans la limite des
pouvoirs qui lui ont été délégué par le conseil d'administration. Le comité de section vote le règlement intérieur
de la section dans le cadre des statuts et du règlement intérieur de l'association.
Le comité de section élit en son sein un secrétaire de section, et, éventuellement, un trésorier de section.
Article 8 : Secrétaires de section
Le secrétaire de chaque section est responsable de l'activité de la section. Il définit la politique générale de la
section et veille aux respects des règlements. Il désigne les bénévoles chargés d'encadrer les activités. Il prend
la décision de suspendre les activités d'une section si les conditions de sécurité permettant la pratique ne sont
pas réunies.
Il ordonne les dépenses pour ce qui est des fonds attribués au fonctionnement de la section par le conseil
d'administration.
Il peut déléguer ses pouvoirs.
Article 9: Assemblée générale ordinaire
L’assemblée générale ordinaire se réunit une fois par an, dans les 2 mois qui suivent la clôture de l'exercice
budgétaire. Tous les adhérents de l'association sont convoqués. Les conditions de quorum pour que l'assemblée
délibère valablement et celles pour qu'un membre absent puisse se faire représenter sont précisées au
règlement intérieur.
Le président et les secrétaires de section exposent le rapport moral et d'activité, propose les projets et les
orientations qui sont votés par l'assemblée. Le trésorier de l'association et les trésoriers des sections soumettent
à l'assemblée générale le bilan et le compte de résultat et présente le budget.

À la demande de la moitié des membres de l'association, une assemblée générale supplémentaire est
organisée à tout moment. Cette assemblée peut remettre en cause le conseil d'administration et en élire
un autre. Ce nouveau conseil élit alors immédiatement le président et le trésorier de l'association.»
Article 10 : Mise « en sommeil » de l'association
Une assemblée générale peut décider de la mise « en sommeil » de l'association.
L'association « en sommeil » n'aura plus aucune activité jusqu'à sa réactivation.
Si l'association, sans avoir été formellement mise « en sommeil », n'a de fait plus aucune activité depuis plus
d'un an et plus aucun membre à jour de ses cotisations, elle est réputée être dans la même situation.
À tout moment , alors que l'association est « en sommeil », des personnes ayant les qualités requises pour être
membre de droit peuvent décider de sa réactivation en adhérant à l'association, en se réunissant en assemblée
générale présidée par l'une d'entre elles et en élisant de nouveaux dirigeants.
Article 11: Assemblée générale extraordinaire/ Dissolution
Une assemblée générale extraordinaire peut être convoquée à tout moment. Elle ne délibère valablement que si
la moitié des membres sont présents ou représentés.
L'assemblée générale extraordinaire peut modifier les statuts ou dissoudre l'association.
En cas de dissolution, les actifs sont attribués à l'association sportive du collège Mireille Choisy, ou à la
fédération FSGT.

REGLEMENT INTERIEUR DE
L'ASSOCIATION
Loisirs Sportifs Mireille Choisy
– FSGT Saint-Barthélemy

Saint-Barthélemy
Article 1 – Licence
La souscription d'une licence FSGT est obligatoire pour la pratique des activités physiques et sportives de
l'association
Une notice informant les adhérents sur les garanties individuelle accident et sur les garanties
supplémentaires proposées par la SPORTMUT-FSGT sera remis au adhérents. Les attestations de refus des
garanties complémentaires seront conservées par le président.
Article 2 – Précision sur les membres de droit
Dans l'article 4 des statuts, le « conjoint » est la personne avec qui on partage une vie de couple.
Article 2 – Assemblées générales
L'assemblée générale ordinaire se déroule au mois de Janvier.
Les membres absents peuvent se faire représenter à une par un autre membre en lui donnant un pouvoir
écrit sur papier libre.
Les mineurs de plus de 16 ans votent comme les adultes à l'assemblée générale. Les plus jeunes sont
représentés par un de leurs parents.
Aucun membre ne peut avoir plus de deux pouvoirs.
L'assemblée générale ordinaire se déroule sans condition de quorum.
Article 3 – Réunion du conseil d'administration ou des comités de section

Le conseil d'administration et les comités de section peuvent se réunir physiquement ou par le biais
des possibilités offertes par les technologie de l'information et de la communication.
Lorsque le conseil d'administration se prononce sur un sujet, tout membre du conseil d'administration
qui, par ses activités extérieures à l'association, risque de se retrouver en situation de confit d'intérêt est
invité à ne pas participer au vote ; les sections sont invitées à prendre des mesures similaires.
Article 4 – Indemnités de remboursement.
Les dirigeants engageant des frais pour l'association avec l'autorisation du conseil d'administration ou
du comité de section peuvent prétendre à leur remboursement sur justifcations. Il ont également la
possibilité d’abandonner ces remboursements et d’en faire don à l’association en vue d'obtenir une
réduction d’impôt sur le revenu.
Aucun dirigeant ne peut prétendre à rémunération ; toutes ces fonctions sont gratuites.
Article 5 – Section Plongée
Une section Plongée est créé au sein de l'association pour organiser la pratique de la plongée sous
marine en scaphandre autonome. Le comité de cette section et son secrétaire sont responsables :
– de l'organisation de la pratique générale de cette discipline au sein de l'association
– des formations et des entraînements des sportifs visant à permettre la pratique ou l'encadrement
de cette discipline
– de l'entretien du matériel spécifque à cette discipline
– des formations aux techniques de premier secours spécifques de cette discipline
Le règlement intérieur de la section plongée est annexé au présent règlement.
Article 6 – Modifcation du règlement intérieur
Le présent règlement intérieur pourra être modifé ou complété par le conseil d'administration.

Règlement intérieur de la section

Plongée
Saint-Barthélemy

2016

Article 1 Objet
La section Plongée organise les activités de plongée subaquatique en scaphandre autonome
au sein de l'association Loisirs Sportifs Mireille Choisy - FSGT Saint-Barthélemy.
Article 2 Comité de section
Le comité de section est désigné chaque année par le conseil d'administration à lors de la
première réunion du conseil élu. Il comporte le même nombre de membres que le conseil
d'administration.
Les membres de l'association qui souhaite pratiquer la plongée doivent être agréer par le
comité de section. Il peut décider d'exclure un membre de l'association de la pratique de
toute ou de certaine activité de la section pour une raison sérieuse.
Article 3 Secrétaire de section
Le secrétaire de section, élu par le comité de section est responsable de l'activité plongée. Il
nomme les directeurs de plongée. Il autorise les sorties de plongeurs autonomes.
Il veille au respect des règlement en ce qui concerne les blocs de plongée. Il nomme les
personnes responsable du gonfage des blocs et vérifent qu'ils connaissent les règles de
sécurité.
Il prend toutes les mesures nécessaires pour assurer la sécurité des plongées et peut ainsi
suspendre l'activité notamment si les conditions réglementaires ne peuvent être réunies ou si
la sécurité des plongeurs pourrait être compromise.
Il signe les diplômes de plongée conjointement avec les moniteurs.
Article 4 Directeurs de plongée
Pour chaque séance de plongée, un directeur de plongée est désigné. Il organise la séance
dans le respect du code du sport et le soucis de la sécurité des participants. Il choisit le site
de plongée, constitue les palanquées, vérife le matériel de sécurité obligatoire, organise un
briefng , fxe les limites pour chaque palanquée (profondeur, temps, type de plongée) et
complète la fche de sécurité sur laquelle il rapporte tout incident. En cas d'accident, il
organise les secours.
Article 5 Plongeurs autonomes
Les plongeurs de niveau III et supérieur sont autorisés à organiser entre eux des plongées
d'exploration sans la présence d'un directeur de plongée. Ils choisissent les caractéristiques
de leur plongée dans le cadre de la réglementation et des recommandations usuelles de
sécurité. Lors de ces sorties, quel que soit leur niveau les plongeurs sont co-responsables de
leur plongée. Aucune plongée technique ne peut se dérouler sans la présence d'un directeur
de plongée qualifé.

Article 6 Plongée d'exploration
Sans autorisation du directeur de plongée pour réaliser une plongée technique, la plongée
est une plongée d'exploration et ne doit donner lieu à aucun entraînement technique.
Article 7 Certifcats médicaux
Tout plongeur doit produire un certifcat médical l'autorisant à la pratique de la plongée
établi selon les recommandations de la FSGT. Il doit renouveler son certifcat médical
chaque année.
Article 8 Cotisation supplémentaire
Une cotisation supplémentaire composée d'une part fxe pour l'année sportive (1er
septembre au 31 août) de 100 euro et d'un prix par plongée (voir article 9) est exigée pour la
pratique de l'activité.
Pour les personnes qui adhèrent pour la première fois à la section entre les mois de Mai et
Août , la part fxe cotisation supplémentaire est de 32€ pour 4 mois. Cette même cotisation 4
mois s'applique à des proches d'adhérents de passage sur l'île à tout moment de l'année.
Cette cotisation supplémentaire ne concerne pas les encadrants bénévoles de la section. La
location du matériel du club est payante en sus.
Article 9 Prix des plongées
Les plongées sont payables d'avance.lLes plongeurs sont invités à verser d'avance une
somme correspondante au prix de plusieurs plongées.
Le prix d'une plongée est de 6 euro. À ce prix s'ajoute celui de la location du matériel.
Les plongées organisées à partir du support d'un centre partenaire font l'objet d'un
supplément de 22€ pour les plongeurs encadrés et de 18€ pour les plongeurs autonomes.
Certaines plongées ont un coût d'organisation supérieur (plongées éloignées,...). Pour ces
plongées, une participation supplémentaire pourra être demandées.
Les encadrants ne payent pas leur plongée, ni les suppléments lorsqu'ils encadrent
effectivement.
Le prix de location aux adhérents, à l'occasion de plongées organisées par l'association,
d'un des éléments suivants : Gilet stabilisateur, ensemble détendeur, shorty, ensemble PMT
est de 3€ par jour. Celui de l'ensemble est de 10€. Le prix de location d'une lampe (avec
piles) est de 5€, d'un ordinateur est 5€, d'une boussole est 2€.
Les plongeurs certifés non adhérents peuvent faire une seule plongée d'essai au prix (tout
compris) de 40€ pour les plongées du bord et de 60€ pour les plongées du centre. Il est
établi dans ce cas une carte d'initiative populaire.
Les non-adhérent qui souhaitent découvrir la plongée peuvent faire un baptême au prix (tout
compris) de 35€ du bord et de 50€ du bateau du centre.
Article 10 Blocs
Chaque plongeur a deux options :
• Louer son bloc au club ( 6 euro par plongée à régler d'avance lors de l'achat du
forfait)
• Acheter son bloc, l'inscrire au registre du club (voir article 13) puis le revendre ou le
récupérer lorsque qu'il quitte le club .
L'adhérent propriétaire individuel d'un bloc inscrit au registre du club ne paye pas la
location du bloc, même s'il n'utilise pas son propre bloc. L'adhérent qui achète son bloc au

club est considéré comme propriétaire de son bloc dès le paiement de celui-ci même si la
réception du bloc intervient ultérieurement .
Article 11 Prix garanti lors du rachat des blocs
Lorsque le club rachète un bloc d'occasion aux adhérents du club, il le fait à un prix garanti
qui est le prix auquel le bloc a été vendu à l'adhérent moins une décote de 4 euro par mois.
La décote est diminuée de moitié lorsque le bloc est rééprouvé.
Ainsi un bloc vendu neuf 320 euro et qui est racheté 1 an plus tard l'est au prix de 272€ ; s'il
est racheté après 6 ans, alors qu'il a été rééprouvé il y a un an : 320-(60*4/2+12*4)=152€.
Le prix de rachat garanti ne s'applique qu'aux blocs vendu par le club aux adhérents, inscrits
sans discontinuité au registre du club et en état d'usage.
Article 12 Registre des blocs. Inspection visuelle
Un registre des blocs est tenu par un responsable compétent désigné par le secrétaire de
section. Les informations permettant l'identifcation des blocs, la date avant laquelle ils
doivent être inspectés et celle avant laquelle il doivent être rééprouvés y sont consignées.
L'état de chaque bloc y est décrit en détails. Sont inscrits sur le registre du club : les blocs
dont le club est propriétaire et ceux appartenant aux membres selon les dispositions de
l'article 13.
L'inspection visuelle des blocs est organisés chaque année par un TIV. Les blocs réformés
suite à l'inspection sont détruits sans délais.
Article 13 Bloc personnels inscrits au registre du club
Un bloc personnel inscrit au registre du club est mis à disposition du club : lorsque le
plongeur ne l'utilise pas, le club peut le louer à un autre plongeur (au bénéfce du club).
Il est gonfé dans le cadre du club uniquement.L'inspection visuelle annuelle est à la charge
du club.La réépreuve est à la charge du plongeur propriétaire ; cependant elle n'est à faire
que tous les 5 ans au lieu de 2 (régime des TIV). Un bloc ne peut être inscrit au registre du
club que s'il en bon état et conforme à la réglementation.
Article 14 Utilisation du compresseur Article sans object, le club n'a pas de compresseur
Article 15 Plan d'organisation des secours/ matériel de sécurité
Un plan d'organisation des secours est établi par le comité de section en collaboration avec
l'ensemble des encadrants. Une autre copie de ce plan est disponible dans le registre des
blocs.
Une copie de ce plan plastifée doit être apportée sur le site de toute plongée.
À son verso,fgure liste du matériel de sécurité obligatoire sur le site de plongée. Lorsque la
plongée se déroule du bord, le moyen de prévenir les secours est un téléphone portable en
état de fonctionnement.
Article 16 Principes associatifs
Une association n'est pas une entreprise qui rend un service : c'est à tout à chacun de créer
les moyens des activités. L'entretien du matériel, le gonfage des blocs, l'accueil des
nouveaux adhérents, le nécessaire travail administratif, le transport du matériel demande
l'investissement de tous. Les plongeurs sont soigneux du matériel. Ils sont respectueux des
milieux naturels dans lesquels ils évoluent et participent à leur protection. Les relations entre
les plongeurs doivent être placées sous le signe de la convivialité et de l'entraide. Envers les
autres usagers de la mer, ils font preuve de la plus grande courtoisie.

AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné(e) Mme / Mr .............................................................................. autorise mon
enfant .............................. Date et lieu de naissance ....................... :


à adhérer à l'association Loisirs Sportifs Mireille Choisy -FSGT Saint Barthélemy



à effectuer un baptême de plongée sous-marine



à suivre une formation dans cette activité



à participer aux activités régulières organisées en mer ou en piscine.
Fait à

____________________ le .....................................

Signature

La plongée sous-marine en scaphandre est déconseillée, voir interdite aux personnes ayant :
• - des problèmes ORL
• - des problèmes cardiaques
• - des problèmes respiratoires

DépliantFSGT-2014_500x210_Mise en page 1 28/05/14 12:16 Page1

TAUX
100 %
99 %
98 %
97 %
96 %
95 %
94 %
93 %
92 %
91 %
90 %
89 %
88 %
87 %
86 %
85 %
84 %
83 %
82 %
81 %
80 %
79 %
78 %
77 %
76 %
75 %
74 %
73 %
72 %
71 %
70 %
69 %
68 %
67 %
66 %
65 %
64 %
63 %
62 %
61 %
60 %
59 %
58 %
57 %
56 %
55 %
54 %
53 %
52 %
51 %

CAPITAUX
90
89
88
87
86
85
84
83
82
81
81
80
79
78
77
76
75
74
73
72
72
71
70
69
68
67
66
65
64
63
63
62
61
60
59
58
57
56
55
54
54
26
26
25
25
24
24
23
23
22

000,00
100,00
200,00
300,00
400,00
500,00
600,00
700,00
800,00
900,00
000,00
100,00
200,00
300,00
400,00
500,00
600,00
700,00
800,00
900,00
000,00
100,00
200,00
300,00
400,00
500,00
600,00
700,00
800,00
900,00
000,00
100,00
200,00
300,00
400,00
500,00
600,00
700,00
800,00
900,00
000,00
550,00
100,00
650,00
200,00
750,00
300,00
850,00
400,00
950,00

TAUX
50 %
49 %
48 %
47 %
46 %
45 %
44 %
43 %
42 %
41 %
40 %
39 %
38 %
37 %
36 %
35 %
34 %
33 %
32 %
31 %
30 %
29 %
28 %
27 %
26 %
25 %
24 %
23 %
22 %
21 %
20 %
19%
18 %
17 %
16 %
15 %
14 %
13 %
12 %
11 %
10 %
9%
8%
7%
6%
5%
4%
3%
2%
1%

CAPITAUX
22 500,00
22 050,00
21 600,00
21 150,00
20 700,00
20 250,00
19 800,00
19 350,00
18 900,00
18 450,00
18 000,00
17 550,00
17 100,00
16 650,00
16 200,00
15 750,00
15 300,00
5 940,00
5 760,00
5 580,00
5 400,00
5 220,00
5 040,00
4 860,00
4 680,00
4 500,00
4 320,00
4 140,00
3 960,00
3 780,00
3 600,00
3 420,00
3 240,00
3 060,00
2 880,00
2 700,00
2 520,00
2 340,00
2 160,00
1 980,00
1 800,00
1 620,00
1 440,00
1 260,00
1 080,00
-

ASSISTANCE RAPATRIEMENT

EXTRAIT DES GARANTIES
RAPATRIEMENT MEDICAL
EN CAS D’ACCIDENT OU
DE MALADIE GRAVES (*)

Prise en charge du
transport de la victime
jusqu’à son domicile ou
jusqu’à l’hôpital le plus
proche de son domicile par
le moyen le plus approprié.

Seules les exigences
d’ordre médical sont prises
en considération pour
arrêter le choix du moyen
de transport et du lieu
d’hospitalisation.

Garantie des frais médicaux
et d’hospitalisation en cas de
maladie ou d’accident grave
survenant à l’étranger

Remboursement de la partie
des frais médicaux non pris
en charge par les organismes
sociaux ou de prévoyance
complémentaire à concurrence
de 5 335,72 €

Exclusions particulières :
- frais médicaux en France,
- prothèses & appareillages, - rééducations, cures thermales.
Franchise : 15,24 € par
dossier

Visite d’un proche

Si hospitalisation supérieure
à 10 jours, prise en charge
d’un aller/retour (frais de
déplacement uniquement)
pour un proche.

Pas de durée d’hospitalisation
minimale pour un enfant
mineur

Prise en charge du retour
prématuré de l’assuré en cas
de décès de son conjoint,
concubin ou d’un ascendant
ou descendant au premier
degré.

Uniquement si l’assuré est à
l’étranger

En cas de décès de l’assuré,
prise en charge du transport
du rapatriement du corps jusqu’au lieu d’inhumation en
France métropolitaine.

Frais de cercueil à concurrence
de 457,35 €

Remboursement des frais de
recherche et/ou de secours
non pris en charge par les
organismes publics de
secours
A concurrence de 30 000 €

Ski et sports de neige :
- paiement direct au transporteur des frais de transport
en ambulance (*),
- remboursement direct aux
stations de ski des frais de
secours sur piste (*).
(*) pour la partie des frais non
pris en charge par le(s)
régime(s) de prévoyance.
Exclusions du saut à l’élastique et de la pratique professionnelle de toutes activités
sportives

Retour anticipé

Rapatriement de corps

Frais de recherche et/ou
de secours en mer, lac et
rivière, sur terre, en
montagne, …

Rapatriement du véhicule

Envoi sur place d’un chauffeur
de remplacement pour ramener
le véhicule utilisé jusqu’au
domicile

Remboursement des forfaits
de remontées mécaniques et
cours de ski

16 € par jour et par assuré
dans la limite de 7 jours

A
ASSURANCE
ADHÉRENTS 2014 / 2015

DÉCLARATION EN LIGNE DES ACCIDENTS CORPORELS

Garanties souscrites auprès de Mutuaide Assistance
8-14 avenue des Frères Lumière - 94366 Bry-sur-Marne cedex
Entreprise régie par le Code des Assurances

Document non contractuel
Vous êtes un responsable de club FSGT, afin d’accélérer le traitement
des dossiers, la Mutuelle des Sportifs a mis en place une procédure
SIMPLE et RAPIDE qui permet aux responsables des clubs d’effectuer
les déclarations d'accidents corporels en ligne.
Vous êtes adhérent d’un club, vous avez une licence FSGT et vous
avez choisi de prendre la formule assurance individuelle accident proposée par la FSGT et la MDS, si vous souhaitez en savoir plus ou faire votre
déclaration d'accident en ligne, contactez directement votre responsable
de club !
Important : les adhérents et les responsables des clubs FSGT, ont toujours la possibilité de télécharger le formulaire de déclaration d'accident
corporel en ligne sur le site www.fsgt.org, dans la rubrique assurances
FSGT et ainsi effectuer une déclaration par courrier.

DEPLIANT A REMETTRE
A L’ADHERENT
F
FÉDÉRATION
SPORTIVE ET GYMNIQUE DU TRAVAIL
Scandicci - 93508 PANTIN cedex
14 rue
23
19
- 7: 01 49
42
23 60 - www.fsgt.org

(: 01 49 42
ASSURÉS
Toute personne bénéficiant de par sa licence ou sa carte de membre :
7RXWH SHUVRQQH EpQpILFLDQW GH SDU VD OLFHQFH RX VD FDUWH GH PHPEUH
- D’une assurance Responsabilité Civile & Défense Pénale - Recours
'¶XQH DVVXUDQFH 5HVSRQVDELOLWp &LYLOH 'pIHQVH 3pQDOH ± 5HFRXUV
(Article
L321-1 du Code du Sport), d’un coût unitaire de 0,56 € TTC.
$UWLFOH / GX &RGH GX 6SRUW
- D’une assurance «accidents corporels», (d’un coût unitaire de 2,09 € TTC.
'¶XQH DVVXUDQFH © DFFLGHQWV FRUSRUHOV ª V¶LO Q¶D SDV UHIXVp G¶\ VRXVFULUH
/// 0,25 € TTC. pour la carte initiative populaire), si elle a fait le choix d’y souscrire.
pWDQW SUpFLVp TXH OHV SHUVRQQHV UpVLGDQW KRUV GH )UDQFH ' 2 0 7 2 0
Il est précisé que les personnes dans les Territoires d’Outre-mer et hors de
$QGRUUH HW 0RQDFR QH VRQW DVVXUpV TXH VL OHV DFWLYLWpV VRQW SUDWLTXpHV GDQV
France, Andorre ou Monaco ne sont assurées que si les activités sont pratiquées
OHV SD\V YLVpV FL GHVVXV
dans ces territoires et pays.

CERTIFICAT MEDICAL DE L’ADHÉRENT

ACTIVITÉS ASSURÉES
¾ 7RXWHV DFWLYLWpV UHFRQQXHV SDU OD )6*7 HW GpFODUpHV j O¶DVVXUHXU

L’article L231-2 du Code du sport et le Règlement médical de la FSGT
précisent que la première délivrance d’une licence sportive est subordonnée à la présentation par l’adhérent d’un certificat médical de moins d’un
an, attestant l’absence de contre-indication à la pratique de l’activité physique et sportive pour laquelle elle est sollicitée.
Et, conformément à l’article L231-3 du Code du sport et au Règlement
médical de la FSGT, toute demande de renouvellement de licence pour
participer aux compétitions sportives organisées par la FSGT et ses clubs,
est subordonnée à la présentation par l’adhérent d’un certificat médical
de moins d’un an, mentionnant l’absence de contre-indication à la pratique de l’activité physique et sportive en compétition pour laquelle la licence est sollicitée.
Aussi, la FSGT informe expressément que pour toute demande d’une
première licence et pour tout renouvellement de licence pour la pratique sportive en compétition, l’adhérent devra, au préalable, présenter et remettre à son club un certificat médical de moins d’un an
dans les conditions précisées ci-dessus.

TX¶HOOHV VRLHQW RUJDQLVpHV SDU OD )6*7 RX VHV RUJDQLVPHV DIILOLpV RX
TX¶HOOHV VRLHQW SUDWLTXpHV j WLWUH LQGLYLGXHO à l’exclusion
- des sports aériens (*),
- des sports comportant l’usage de véhicules terrestres à moteur (**),
- de l’utilisation d’embarcation d’une longueur supérieure à 5 mètres 50,
ou équipée d’un moteur de plus de 10 CV ou pouvant transporter
plus de 10 personnes (***),
- du saut à l’élastique,
- des sports pratiqués à titre professionnel.
(*)(*) le
pouvant
être
garanti
sursur
option
le parapente
parapenteààtitre
titreoccasionnel
occasionnel
pouvant
être
garanti
option
(cotisation
TTC/
à votre
club)
(cotisationspécifique
spécifiquede
de12,57
12,57€ €
TTCs’adresser
/ s’adresser
à votre
club)
(**)
(hors
compétition)
étant
toutefois
(**) la
la pratique
pratiquedu
dukarting
kartingen
enloisirs
loisirs
(hors
compétition)
étant
toutefois
couverte
en Individuelle
Individuelle Accident.
couvert en
Accident.
(***) cette
auau
titre
des
garanties
(***)
cette pratique
pratiqueétant
étanttoutefois
toutefoiscouverte
couverte
titre
des
garanties
individuelle
individuelleaccident.
accident.

¾ /HV FRPSpWLWLRQV ORFDOHV QDWLRQDOHV RX LQWHUQDWLRQDOHV LQVFULWHV DX FDOHQ

Paiement à compter du
lendemain de l’accident

GULHU GH OD )6*7 DLQVL TXH OHV VpDQFHV G¶HQWUDvQHPHQW VXU OHV OLHX[ GHV
LQVWDOODWLRQV VSRUWLYHV RX KRUV GH FHV OLHX[

(*) Accident grave : toute atteinte corporelle décelable non intentionnelle de la
part de l’assuré ou du bénéficiaire
provenant
de
l’action
soudaine
d’une
cause
extérieure et lui interdisant tout déplacement par ses propres moyens.
(*) Maladie grave : altération de santé constatée par une autorité médicale notoirement compétente interdisant de quitter la chambre et impliquant la cessation de
toute activité professionnelle ou autre.

¾ /HV PDQLIHVWDWLRQV IHVWLYHV j FDUDFWqUH SULYp WHOOHV TXH IrWHV EDOV

SONT NOTAMMENT EXCLUES ET DANS TOUS LES CAS LES PRESTATIONS QUI N’ONT
PAS ETE DEMANDEES ET/OU QUI N’ONT PAS ETE ORGANISEES PAR MUTUAIDE ASSISTANCE OU EN ACCORD AVEC ELLE.
MISE EN OEUVRE DES GARANTIES
Mutuaide Assistance assure l’organisation des prestations et la couverture des garanties décrites ci-dessus 24 h sur 24 et 7 jours sur 7.
Téléphone
01.45.16.65.70
01.45.16.65.70 (International
(International ++ 33.1.45.16.65.70)
33.1.45.16.65.70)
Fax
01.45.16.63.92
F
01.45.16.63.92 (International
(International ++ 33.1.45.16.63.92)
33.1.45.16.63.92)
Mutuaide Assistance ne peut en aucun cas se substituer
aux
organismes
locaux
de
secours
d’urgence et intervient dans la limite des accords donnés par les autorités locales.

¾ /HV GpSODFHPHQWV QpFHVVDLUHV DX GpURXOHPHQW GHV DFWLYLWpV DVVXUpHV

NHUPHVVHV UHSDV VRUWLHV à l’exclusion cependant des conséquences de
l’utilisation de véhicule terrestre à moteur au cours de ladite
manifestation, HW VHXOHPHQW GDQV OH FDV R FHV DFWLYLWpV VRQW RUJDQLVpHV SDU
OD )6*7 RX VHV RUJDQLVPHV DIILOLpV

MUTUELLE DES SPORTIFS - 2-4, rue Louis David - 75782 PARIS cedex 16
Tél. : 01 53 04 86 86 - Fax : 01 53 04 86 87
Mutuelle régie par le Code de la Mutualité et soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité
Mutuelle immatriculée au Registre National des Mutuelles sous le n° 422 801 910

ICA - 01 34 21 00 21 - 07/08
THP-MDS182-05/14

CAPITAL INVALIDITÉ DU PAR LA MDS

ÉTENDUE GÉOGRAPHIQUE
'RPPDJHV VXUYHQXV HQ )UDQFH \ FRPSULV OHV '20 7 20 HW OHV 3ULQFLSDXWpV
G¶$QGRUUH HW GH 0RQDFR
$XWUHV SD\V GX PRQGH HQWLHU DX FRXUV G¶XQ GpSODFHPHQW DVVRFLDWLI RX G¶XQ
VpMRXU WHPSRUDLUH QH GpSDVVDQW SDV MRXUV GqV ORUV TXH OH SD\V G¶DFFXHLO
Q¶HVW SDV HQ pWDW GH JXHUUH RX HQ pWDW G¶LQVWDELOLWp SROLWLTXH QRWRLUH

Page 2

DépliantFSGT-2014_500x210_Mise en page 1 28/05/14 12:16 Page6

RESPONSABILITÉ CIVILE (Contrat n° 38646257)

INDIVIDUELLE ACCIDENT (Accord collectif n° 1249)

Garanties
auprès d’ALLIANZ
I.A.R.D.
Garanties souscrites
auprèssouscrites
de ASSURANCES
GENERALES
DE FRANCE I.A.R.T.
S.A.
au capital
capital de
de 938
631 787
961 416
940 euros
euros -- 542
340 110
234291
962R.C.S.
R.C.S.Paris
Paris
S.A. au
Entreprise régie par le Code des Assurances
par
le
Code
des
Assurances
Siège
social
:
87,
rue
de
Richelieu
Entreprise régie
Siège social : 5/7 Place de la Défense - 92086 Paris la Défense
Cedex- 75002 Paris

Garanties souscrites auprès de la MUTUELLE DES SPORTIFS
2-4 rue Louis David - 75782 PARIS cedex 16
Mutuelle régie par le Code de la Mutualité et soumise aux dispositions du livre II du Code de la
Mutualité - Mutuelle immatriculée au Registre National des Mutuelles sous le n° 422 801 910

Dommages corporels : les conséquences pécuniaires d’atteintes physiques ou
morales à la personne humaine.
Dommages matériels : les conséquences pécuniaires de la détérioration,
destruction ou perte d’une chose ou d’une substance, ainsi que toute atteinte
physique à un animal.
Dommages immatériels : tous dommages autres que corporels ou matériels
lorsqu’ils résultent de la privation de jouissance d’un droit, de l’interruption d’un
service rendu par un bien meuble ou immeuble, de la perte d’un bénéfice.
Dommages immatériels consécutifs : tout dommage immatériel tel que défini
ci-dessus et consécutif à un dommage corporel ou matériel garanti.
Dommages immatériels non consécutifs : tout dommage immatériel qui ne
résulte pas d’un dommage corporel ou matériel ; tout dommage immatériel
consécutif à un dommage corporel ou matériel non garanti par le contrat.
Franchise : part du dommage indemnisable restant dans tous les cas à la charge
de l’assuré et déduite de tout règlement de sinistre.
Tiers : - Toute personne autre que l’assuré responsable du dommage.
- Les différents assurés sont tous tiers entre eux sauf au regard des
dommages immatériels non consécutifs.
PRINCIPALES EXCLUSIONS :
Les dommages causés par une faute intentionnelle ou dolosive de l’assuré.
Les conséquences pécuniaires des dommages résultant d’émeutes, mouvements populaires, actes de terrorisme, sabotage ainsi que des accidents dus
à des grèves ou lock out de la personne morale assurée.
Les amendes quelle qu’en soit la nature.
Les dommages y compris le vol, causés aux biens dont l’assuré responsable du sinistre est propriétaire, locataire, dépositaire ou gardien.
Les dommages résultant de la pratique des sports ou des activités suivantes : sports aériens, sports comportant l’usage de véhicules terrestres à
moteur, utilisation d’embarcation d’une longueur supérieure à 5 mètres 50,
ou équipée d’un moteur de plus de 10 CV ou pouvant transporter plus de
10 personnes, saut à l’élastique, sport pratiqué à titre professionnel.
Les dommages causés par tous engins ou véhicules ferroviaires, aériens,
spatiaux, maritimes, fluviaux.
Les dommages causés à l’occasion d’activités ayant fait l’objet de la souscription d’un contrat d’assurance en vertu d’obligation légale, par exemple
les manifestations sur la voie publique, l’utilisation de véhicules terrestres à
moteur et leur remorque, les actes de chasse ou de destruction d’animaux
malfaisants ou nuisibles.
Les conséquences pécuniaires des dommages résultant d’atteintes à
l’environnement non accidentelles.
PRINCIPAUX MONTANTS DE GARANTIES ET FRANCHISES :
RESPONSABILITE CIVILE
Tous dommages confondus
7 000 000 € par sinistre
DONT
Dommages corporels et immatériels consécutifs
à des dommages corporels
7 000 000 € par sinistre
Dommages matériels et immatériels consécutifs
1 524 490 € par sinistre
762 245 € par année d’assurance
Dommages immatériels non consécutifs
(franchise : 1 525 € par sinistre)
DEFENSE PENALE ET RECOURS
15 245 €
(Seuil d’intervention 255 €)

REPRESENTATION A LA MDS :
Les membres de la F.S.G.T. bénéficiant des garanties Individuelle Accident
deviennent membres participants de la M.D.S.
Ils reçoivent gratuitement un exemplaire des statuts de la M.D.S., du règlement
général et des annexes.
Conformément aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité et des articles
10 et 12 des statuts susvisés, leur représentation à l’assemblée générale de la
M.D.S. est organisée comme suit :
- la FSGT constitue une section de vote qui doit élire un délégué et un délégué
suppléant à l’assemblée générale de la M.D.S.,
- la M.D.S. prend acte du processus démocratique et réglementé des élections
organisées au sein de la FSGT et reconnaît comme légitime l’élection des
délégués par les membres du comité directeur.
DEFINITIONS :
Accident : toute atteinte corporelle décelable non intentionnelle de la part de l’assuré ou du bénéficiaire provenant de l’action soudaine d’une cause extérieure et
toute mort subite ne résultant pas d’un état pathologique antérieur
Invalidité Permanente Totale ou Partielle : l’assuré est considéré en état d’invalidité permanente totale ou partielle s’il est privé définitivement de tout ou partie
de ses capacités physiques ou intellectuelles.
Pour l’appréciation de cette invalidité, c’est le barème du concours médical qui
sera utilisé et il ne sera tenu compte que de l’invalidité fonctionnelle et en aucun
cas de l’invalidité professionnelle.
Il ne sera pas tenu compte non plus des préjudices annexes (pretium doloris, préjudice d’agrément, préjudice esthétique, etc......).
Incapacité Temporaire Totale de Travail : l’assuré est considéré en état d’incapacité temporaire totale de travail s’il se trouve dans l’impossibilité complète et
temporaire d’exercer sa profession ou toute profession en rapport avec ses aptitudes professionnelles et rémunérations antérieures.
Enfants à charge : les enfants de l’assuré ou de son conjoint lorsqu’ils sont
mineurs ou majeurs de moins de 25 ans s’ils poursuivent leurs études et sont rattachés au foyer fiscal de l’assuré ou, quel que soit leur âge, s’ils sont titulaires d’un
titre leur reconnaissant un taux d’invalidité au moins égal à 80 %.
PRINCIPALES EXCLUSIONS :
- les accidents qui sont le fait volontaire de l’assuré ou du bénéficiaire
en cas de décès,
- les suicides volontaires et conscients ou tentatives de suicide,
- les accidents qui résultent de la participation de l’adhérent à des
rixes, sauf en cas de légitime défense,
- les suites d’accidents, d’infirmité ou de maladies dont la survenance
est antérieure à la date d’adhésion de l’assuré,
- les accidents résultant de l’usage d’alcool, de drogues ou de
stupéfiants par l’assuré.

Frais médicaux, pharmaceutiques,
d’hospitalisation, chirurgicaux

Frais de prothèses dentaires

200 % de la base de
remboursement S.S.

100 %
500 € par dent
(maximum 4 dents)

Bris de lunettes ou de lentilles

L’assuré pourra disposer de ce capital pour le
remboursement, après intervention de ses
régimes de prévoyance obligatoire et complémentaire et sur justificatifs des dépenses suivantes (sous réserve qu’elles soient prescrites
médicalement) :

MONTANT GLOBAL
MAXIMAL
PAR ACCIDENT :
2 000 €

- dépassements d’honoraires médicaux ou
chirurgicaux,
- prestations hors nomenclature ou non remboursables par la Sécurité Sociale,
Si ce CAPITAL SANTÉ
- en cas d’hospitalisation :
a été entamé
majoration pour chambre particulière dans la limite
ou épuisé à l’occasion
des frais réels (les suppléments divers de confort
d’un premier accident,
personnel : téléphone, télévision, etc... ne sont pas
il se reconstitue en cas
pris en compte),
d’accident ultérieur.
coût d’un parent accompagnant si le blessé est
mineur,
à concurrence de 15,24 € par jour,
- frais de transport des accidentés pour se rendre
de leur domicile au lieu de leurs activités scolaires,
universitaires, professionnelles, dans la limite de
0,25 € par km,
- des frais de remise à niveau scolaire pour les
enfants accidentés mineurs à concurrence de
15,24 € par jour et 762,25 € maximum.

(*) A retourner à la Mutuelle des Sportifs accompagnée du règlement
correspondant à l’option choisie
2-4 rue Louis David - 75782 PARIS Cedex 16

Si vous avez souscrit aux garanties de base INDIVIDUELLE ACCIDENT, vous
pouvez en adhérant à SPORTMUT FSGT bénéficier de garanties
complémentaires en cas d’incapacité temporaire totale de travail, d’invalidité
permanente totale ou partielle ou de décès résultant d’un accident survenu pendant la pratique des activités garanties

Je soussigné(e) atteste avoir :
- reçu et pris connaissance de la notice d’information des garanties
Individuelle Accident
- souscrit aux garanties de base Individuelle Accident
- reçu et pris connaissance de la notice d’information relative aux
garanties complémentaires SPORTMUT FSGT
JJ’ai décidé :
 de souscrire aux garanties complémentaires SPORMUT FSGT
 de ne pas souscrire aux garanties complémentaires SPORMUT FSGT

- UN CAPITAL EN CAS D’INVALIDITE PERMANENTE TOTALE OU PARTIELLE :

Le capital que vous choisissez est le capital maximal versé en cas d’invalidité
égale à 100%. Ce capital est réduit lorsque le taux d’invalidité est inférieur à 100%.
Aucun capital n’est versé pour un taux d’invalidité inférieur ou égal à 5%.
- DES INDEMNITES JOURNALIERES EN CAS D’INCAPACITE TEMPORAIRE
TOTALE :

Garantie ne pouvant être souscrite que si vous exercez une activité
professionnelle rémunérée régulière.
Les indemnités vous sont versées mensuellement à terme échu, dans la limite de
la perte de revenus réelle et du montant de garantie souscrit (sous déduction des
indemnités versées par le(s) régime(s) de prévoyance et de celles attribuées au
titre de la loi sur la mensualisation et de la convention collective applicable), après
une période ininterrompue d’arrêt total de travail appelée période de franchise.
La période de franchise, fixée à 30 jours (3 jours en cas d’hospitalisation)
n’est pas indemnisée. La durée d’indemnisation est de 1095 jours.
L’indemnité journalière cesse d’être versée à la date de consolidation de
votre état de santé.
Vous ne pouvez choisir un montant de garantie qui vous ferait bénéficier en arrêt
de travail de ressources supérieures à celles dont vous disposez en période
d’activité.
Un justificatif de revenus est exigé.

GARANTIES COMPLÉMENTAIRES SPORMUT FSGT
Cocher
l’option
choisie



350 € par accident

(*) La MDS arrête ses remboursements à la date de consolidation de l’état de santé.

Indemnités
Journalières

Cotisation
annuelle TTC

-

31 000 €

-

24,00 €

15 500 €

31 000 €

-

32,70 €

15 500 €

-

10,00 €/Jour

34,40 €



15 500 €

31 000 €

10,00 €/Jour

55,20 €

-

61 000 €

-

45,80 €

31 000 €

61 000 €

-

62,20 €

*



- FORMULES ENFANT : seules les formules marquées d’un astérisque (*) dans le
tableau figurant ci-après peuvent être souscrites pour les mineurs de moins de
12 ans.
Pour les mineurs âgés de 12 à 18 ans, le bulletin devra être revêtu de la signature de ceux-ci et de celle des parents ou des représentants légaux.

Capital Invalidité
(pour 100% d’IPP)





- UN CAPITAL DECES : qui sera versé au bénéficiaire désigné.

Capital
Décès

*





65,60 €



107,10 €

20,00 €/Jour
31 000 €
Options réservées aux mineurs âgés de moins de 12 ans
20,00 €/Jour
61
000

31 000 €

(*) Options réservées aux mineurs âgés de moins de 12 ans
(

Options réservées aux mineurs âgés de moins de 12 ans

Options réservées
aux mineurs
de moins
12l’assuré
ans
Désignation
du bénéficiaire
en âgés
cas de
décèsdede
:

Frais de premier transport : transport du lieu de
l’accident à l’établissement hospitalier le plus
proche susceptible de donner les premiers soins

DATE LIMITE D’ADHESION : 60ème anniversaire

FRAIS RÉELS

DÉCÈS (**)
Si l’assuré est majeur ou mineur émancipé

Si l’assuré est un enfant mineur non émancipé

20.000 € (majoration
de 10 % par enfant à
charge
5 000 €
90 000 € (franchise 5%)

❑ mon conjoint non divorcé, non séparé de corps par jugement, à défaut par
parts égales mes enfants nés ou à naître, à défaut mes héritiers légaux.

MODALITES D’ADHESION :

❑ Autres dispositions :

Des formules de garanties pré-tarifées vous sont proposées ci-après.
Si l’une de ces formules vous convient, il vous suffit de remplir la demande
d’adhésion et l’adresser à la M.D.S accompagnée de votre règlement (les garanties prenant effet le lendemain de l’envoi à la MDS de la demande d’adhésion
accompagnée du règlement de l’option choisie). A réception la M.D.S vous
adressera un certificat d’adhésion accompagné des conditions générales du
contrat SPORTMUT et des statuts de la MDS. Vous disposerez alors d’un délai de
40 jours pendant lequel vous pourrez renoncer à votre adhésion. Passé ce délai
votre adhésion deviendra définitive.
Si ces formules ne sont pas adaptées à vos souhaits, vous pouvez en choisir
d’autres : il vous suffit de contacter la M.D.S.

Nom
N
Prénoms
Date de naissance

Profession
Adresse
Adresse

Montants garantis

(en complément du régime
de prévoyance)

Forfait journalier hospitalier

Montant garanti

Au-delà des prestations définies ci-dessus,
l’assure bénéficie d’un CAPITAL SANTE disponible en totalité à chaque accident.

INVALIDITE (voir tableau ci-après) (***)

GARANTIES :
FRAIS DE SOINS DE SANTÉ (*)

CAPITAL SANTÉ

(**) En l’absence de stipulation expresse contraire de l’assuré, le capital décès est
versé au conjoint non divorcé, non séparé de corps par jugement, à défaut par
parts égales aux enfants nés ou à naître, à défaut au concubin notoire, à défaut
aux héritiers légaux, à défaut au Fonds National de Solidarité et d’Actions
Mutualistes.
(***) Dès lors qu’un assuré a déjà été indemnisé par la M.D.S. et qu’il fait l’objet
d’une majoration de son taux d’invalidité déjà attribué, soit en cas d’accidents successifs, soit en cas d’aggravation de son état, le capital dû par la M.D.S. est égal
à la différence entre le capital dû au titre du taux d’invalidité majoré et le capital
déjà versé au titre du taux d’invalidité préexistant.

Code Postal

Ville

Code
Fait à Postal

Ville

le

Fait à

le

Signature
Signature
S
MUTUELLE DES SPORTIFS
2-4, rue Louis David - 75782 PARIS cedex 16
Tél. : 01 53 04 86 86 - Fax : 01 53 04 86 87
MUTUALITÉ
FRANÇAISE

Mutuelle régie par le Code de la Mutualité
et soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité
Mutuelle immatriculée au Registre National des Mutuelles sous le n° 422 801 910

Chèque joint d’un montant de
Chèque joint d’un montant de



DEFINITIONS :

DEMANDE
DE SOUSCRIPTION (*)
D
AUX GARANTIES COMPLÉMENTAIRES

GARANTIES COMPLÉMENTAIRES SPORMUT FSGT







Il est rappelé que les garanties prennent effet le lendemain de l’envoi à la MDS de la
Il est
rappelé
que les garanties
prennent
effet le lendemain
de l’envoi
à la MDS
de la
présente
demande
accompagnée
du règlement
correspondant
à l’option
choisie
I présente demande accompagnée du règlement correspondant à l’option choisie

I




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