fiche adhésion RAINBOW Vendée .pdf


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Numéro : ….................
BULLETIN D'ADHESION ADULTE 2015-2016 (coupon association)
M. Mme Mlle : Nom : …................................................ Prénom : …................................................
(Parent de : …....................................................) Adresse : …..........................................................
Code Postal : …...................... Ville : ….....................................................................
Tél.fixe/ port. : …................................................ E-mail : ….............................................................
Cotisation acquittée : 5 €

en : □ espèces □ chèque (à l'ordre de RAINBOW Vendée)

L'adhérent reconnaît avoir pris connaissance de l'objet associatif et des statuts et déclare vouloir
adhérer à l'association RAINBOW Vendée.
Fait en deux exemplaires aux Herbiers le …. / …. / ….

L'adhérent (signature)

Formulaire de renonciation au droit à l'image
Je soussigné : …..................................................................................................................
accorde à RAINBOW Vendée, à ses représentants et toute personne agissant avec la permission du photographe ou du
réalisateur (y compris toute agence publiant ou distribuant le produit fini), la permission irrévocable de publier toutes
les photographies ou les images que vous avez prises de moi. Ces images peuvent être exploitées dans le cadre de la
promotion de l'association RAINBOW Vendée sur support papier ou Internet (ex : presse, exposition, publicité, site
internet …) J'ai lu et compris toutes les implications de cette renonciation.
Le : ….........................

Signature :

---------------------------------------------------------------------------------------------------------BULLETIN D'ADHESION (2015-2016)
RAINBOW Vendée
Déclarée à la Préfecture de Vendée sous le numéro : W852007921
Numéro : ….................
Cotisation d'adhésion (coupon adhérent majeur)
Reçue la somme de : 5 €

en : □ espèces □ chèque (à l'ordre de RAINBOW Vendée)

au titre de la cotisation annuelle de M. Mme Mlle1 : Nom : ….............................................................
Prénom : …........................................................
Ce versement donne à l'adhérent la qualité de Membre : □ Actif □ Bienfaiteur
□ Autre
Il ouvre droit à la participation à l'assemblée générale de l'association .
Fait en deux exemplaires aux Herbiers
le …. / …. / ….
La présidente

1 Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles sont destinées au secrétariat de l'association.
En application des articles 39 et suivants de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, l'adhérent bénéficie d'un droit d'accès
et de rectification aux informations qui le concerne.

Numéro : ….................
BULLETIN D'ADHESION MINEUR 2015-2016 (coupon association)
M. Mme Mlle : Nom : …................................................ Prénom : …................................................
Adresse : ….......................................................... Code Postal : …......................
Ville : …..................................................................... Tél.fixe/ port. : …............................................
E-mail : …............................................................ Cotisation acquittée : 5 € en : □espèces □ chèque
(à l'ordre de RAINBOW Vendée)
AUTORISATION PARENTALE ou d'un tuteur : Je soussigné(e).....................................................
autorise mon enfant mineur à adhérer à l'association RAINBOW Vendée.
Parent ou Tuteur (signature)
L'adhérent reconnaît avoir pris connaissance de l'objet associatif et des statuts et déclare vouloir
adhérer à l'association RAINBOW Vendée.
Fait en deux exemplaires aux Herbiers le …. / …. / ….
L'adhérent mineur (signature)
Formulaire de renonciation au droit à l'image (formulaire pour enfant mineur à signer par les parents)
Je soussigné : …......................................................... responsable légal de : …...................................................................
accorde à RAINBOW Vendée, à ses représentants et toute personne agissant avec la permission du photographe ou du
réalisateur (y compris toute agence publiant ou distribuant le produit fini), la permission irrévocable de publier toutes
les photographies ou les images que vous avez prises de moi. Ces images peuvent être exploitées dans le cadre de la
promotion de l'association RAINBOW Vendée sur support papier ou Internet (ex : presse, exposition, publicité, site
internet …) J'ai lu et compris toutes les implications de cette renonciation.
Le : ….........................

Signature :

---------------------------------------------------------------------------------------------------------BULLETIN D'ADHESION (2015-2016)
RAINBOW Vendée
Déclarée à la Préfecture de Vendée sous le numéro : W852007921
Cotisation d'adhésion (coupon adhérent mineur) Numéro : ….................
Reçue la somme de : 5 €

en : □ espèces □ chèque (à l'ordre de RAINBOW Vendée)

au titre de la cotisation annuelle de M. Mme Mlle1 : Nom : ….............................................................
Prénom : …........................................................
Ce versement donne à l'adhérent la qualité de Membre : □ Actif □ Bienfaiteur
□ Autre
Il ouvre droit à la participation à l'assemblée générale de l'association .
Fait en deux exemplaires aux Herbiers
le …. / …. / ….
La présidente

1 Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles sont destinées au secrétariat de l'association.
En application des articles 39 et suivants de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, l'adhérent bénéficie d'un droit d'accès
et de rectification aux informations qui le concerne.


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