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Fiche d'inscription .pdf


Nom original: Fiche d'inscription.pdf
Titre: Microsoft Word - Fiche d'inscription.docx

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DATE DE L'EXAMEN : 3 mai 2016
ADRESSE: Hôtel Novotel 3, rue de la Mare Neuve, Lac de Courcouronnes
91080 COURCOURONNES

REMARQUE IMPORTANTE : L’INSCRIPTION NE DEVIENDRA
EFFECTIVE QU’APRÈS DÉPÔT DU DOSSIER COMPLET.

NOM :
PRÉNOM :
ADRESSE :
CP :

VILLE :

NATIONALITÉ :
TÉLÉPHONE :

Je soussigné(e) ,
certifie souhaiter être inscrit(e) à l’examen
de conducteur de VTC qui aura lieu le 3 mai 2016 à 14h00.
Fait à le

Signature :

NOTE IL EST DEMANDÉ DE JOINDRE À CETTE FICHE D’INSCRIPTION
LES PIÈCES JUSTIFICATIVES SUIVANTES :
- Photocopie permis de conduire
(avoir 3 ans de permis minimum)
- Photocopie carte d’identité ou carte
de séjour
- Photocopie du brevet de secourisme
(SST ou PSC1)

- 3 photos d’identité
- Visite médicale par un médecin agréé
- Enveloppe normale
- 1 timbre d’un montant de 4,72 euros
- Remplir la demande d’attribution de la
carte VTC .

- Photocopie Justificatif de domicile
____________________________________________________________________

Pour les candidats ayant dors et déjà fourni ces pièces justificatives,
merci de ne pas tenir compte de cette note.


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