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Via Alekina bulletin d'inscription collectif .pdf


Nom original: Via Alekina bulletin d'inscription collectif.pdf
Titre: (Microsoft PowerPoint - fly trail club [Mode de compatibilit\351])
Auteur: Mr-REMY

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BULLETIN D’ENGAGEMENT COLLECTIF
3ème édition
Trail d’Alquines « Via Alekina »
à retourner à :

RC ALKATRAIL

16 Mai 2016 – lundi de Pentecôte

62850 ALQUINES

Nom :

Mr David REMY

5, route du Buisson

Prénom :

E mail
Sexe :
M ou F
Catégorie :
Licencié(e) : oui*

Date de naissance :
non

Adresse :

(*fournir photocopie licence)

Club :
N° licence
FFA ou Triathlon
10km
(+ 16 ans)

18km
(+ 18 ans)

27km
(+ 20 ans)

Obligatoire pour les non-licenciés :
certificat médical de moins d’un an avec la mention « non contre indication à la pratique de
la course à pied ou de l’athlétisme en compétition »
Je dégage les organisateurs de toute responsabilité en cas d’accident.

Le
à
Signature du coureur et des parents pour les moins de 18 ans

Frais d’inscription :

27km: * groupe de 5 inscrits: 11€
18km: * groupe de 5 inscrits: 9€
10km : *groupe de 5 inscrits: 6€

par personne

A

RETOURNER

AVANT

LE

* groupe de 10 inscrits: 10€
* groupe de 10 inscrits: 8€
*groupe de 10 inscrits: 5€
9 MAI

2016

(chèques à l’ordre « Alquines en Fête »)

Réservation Repas
N° DOSSARD

-Café-Boulangerie Deschamps

tel: 03 21 39 70 61

Reservé à l’organisation
-Café des sports

tel: 03 21 11 94 50


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