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COUPON REPONSE Vespistes en Champagne
les 21 et 22 mai 2016.
A RENVOYER AVANT LE 7 mai 2016 au
« Vespa-Club de Champagne »
chez
Xavier Deubelbeiss, 7 rue d'Asfeld, 51100 Reims.

Nom, Prénom :
Passager : (oui ou non) :
Nom, Prénom :
Adresse :
Ville :
Tel :
Club représenté :
Scooter ou moto type :

année :

cylindrée :

Le Lieu d’accueil de la manifestation est : 38 avenue Hoche à Reims. ( Proche du Parc des
expositions )
Inscription : 55 Euro par personne pour les 21 et 22 mai.
Ci-joint un chèque de :
Euro à l’ordre du Vespa-Club de Champagne.( pour les
personnes venant de l’étranger, votre chèque de réservation vous sera rendu en échange
d’espèces pour éviter les frais bancaires).
Je soussigné(e) Mr et/ou Mme
s’engage(nt) à respecter la
réglementation et le code de la route en toute circonstance pour cette sortie à caractère non
sportif. Chaque participant devra être en règle avec la législation et être assuré. En cas
d’accident le Vespa Club de Champagne déclinera toute responsabilité.
Signature
Précédée de mention « lu et approuvé »

ASSOCIATION REGIE PAR LA LOI DU 1er JUILLET 1901
Vespa-Club de Champagne – Siège social :7, rue D’Asfeld – 51100 Reims –
Email :xavier.deubelbeiss@wanadoo,fr
Portable :06.71.63.61.37
Site Internet : www.vespaclubdechampagne.com

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