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Baby­broc #9
Formulaire d’inscription • 07/05/2016 • Salle des Fêtes d’AY (51160) 
Pour  vous  inscrire à la 1e Baby­broc du samedi 7 mai 2016, à la Salle des 
Fêtes  d'AY,  merci  de  bien  vouloir  remplir  le  formulaire  ci­dessous.  Les 
inscriptions  sont ouvertes ​
du  vendredi  22  avril  2016  au samedi 30 avril 
2016​
.  ​
Veuillez  noter qu'aucun formulaire incomplet ou sans règlement 
ne  pourra  être  pris  en  compte​
.  Aucune  demande  d’annulation  et/ou 
remboursement  ne  sera  prise  en  compte  après  réception  de  votre 
inscription. 
NOM : ___________________________________________________ 
Prénom : _________________________________________________ 
Adresse : _________________________________________________ 
Code postal : ___________ Ville : _____________________________ 
Adresse email : _______________________@___________________ 
(​
pour la confirmation de votre inscription​

Téléphone mobile : |____|____|____|____|____| 
 
FONCTIONNEMENT ​
: Les emplacements comprennent ​
1 table de 90 cm 
de large + 1 chaise​
. Si vous souhaitez apporter un portant pour vos 
vêtements (​
non fournis​
), il vous faut réserver un emplacement sans 
table pour cela. ​
Chaque emplacement (table + chaise ou emplacement 
sans table) est vendu 4€​

Nombre d'emplacement(s) désiré(s)​
 : 
____ table(s) + ____ emplacement(s) sans table = ____ €uros 
RÈGLEMENT ​


 Chèque bancaire (à l’ordre du Secours Populaire d’Epernay) 

 Espèces 

Justificatifs obligatoires​
 : Les justificatifs ne sont pas nécessaires, 
inutile de nous fournir des photocopies. Mais nous devons avoir ces 
informations en cas de contrôle de l’Etat. 
Pièce d’identité :  ▢ Permis ▢ Passeport ▢ Carte d’identité 
n° : _____________________________ Délivrée le : ____/____/____ 
Par : _____________________________________________________ 
Je déclare sur l’honneur​
 : 

 ne pas être commerçant(e), 

 ne vendre que des objets personnels et usagés (Article L.310­2 du 
Code du Commerce), 

 n’avoir participé au maximum qu’à une autre manifestation de 
même nature au cours de l’année civile (Article R.321­9 du Code 
Pénal). 
Mentions obligatoires : 
Je sousigné(e) __________________________________________, 
autorise l’organisation et ses partenaires à m’envoyer des SMS et des 
em@ils afin de me tenir informé de mon inscription et m’informer des 
évènements et offres. 
 
Fait à : ____________________________ Le : ____/____/2015 
Signature ​

 
Ce formulaire d’inscription est à nous retourner à l’adresse suivante 
avant le ​
30/04/2016​
 : Coesiae – chez Mme Audrey BOUSSAGOL 78 
Rue du Général De Gaulle 51530 PIERRY 
Vous recevrez une confirmation d’inscription par email dans les jours 
qui suivront la réception de votre formulaire. Nous vous 
recontacterons ensuite par email 2 jours avant l’évènement pour vous 
faire part des modalités d’exposition (horaires…).

 


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