bulletin inscription 2016 .pdf


Nom original: bulletin inscription 2016.pdfAuteur: Arnaud

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Bulletin d'inscription
2016
à rapporter complété le mardi 24 mai 2016

Nom : ……………………………

Prénom : …………………………….

Adresse : ………………………………………………………………………………………
CP : ……………………………..

Ville : ………………………………….

Tel : ………………………..

E-mail : ……………………………….

Date de naissance : …../……/…….

Sexe : M □ F□

Ma distance : 11 km



TRAIL

Ma catégorie : Cadets : année 1999/2000
Espoirs : année 1994/1996
Vétérans 1 : année 1967/1976
Vétérans 3 : année 1947/1956

21 km








Juniors : année 1997/1998

Seniors : année 1977/1993

Vétérans 2 : année 1957/1966 □
Vétérans 4 : année 1946 et avant □

□ Licencié FFA* Licence no: …………………………. Club : ………………….
□ Non licencié **
*joindre la photocopie de la licence sportive indiquant course sportive ou athlétisme en cours de validité
**joindre obligatoirement un certificat médical autorisant la course à pied en compétition datant de moins d’un an
au 5 juin 2016

MARCHe
Ma distance :

5 km □

10 km □

Déroulement et droits d’inscription :
7h : retrait des dossards
8h30 : fin du retrait des dossards
9h
départ du 21 km âge minimum, être né(e) en 1997/98 15 € avant le 27/05/16 puis 20 €
9h30 départ du 11 km âge minimum, être né(e) en 1999/00 10 € avant le 27/05/16 puis 14 €
9h45 départ 10 km 6€
10h00 départ marche 5 km 5 €

Toute inscription implique l'acceptation complète du
règlement de l’épreuve Trail de l’Ecole Buissonnière,
consultable sur le site.

Signature


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