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Bulletin de participation 4 Meeting Fiat 500 2016 FR .pdf


Nom original: Bulletin de participation 4 Meeting Fiat 500_2016_FR.pdf

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FIAT 500 Club Italia

4e MEETING
FIAT 500 & dérivés
SAINT-RAPHAËL - Côte d’Azur
18 - 19 juin 2016

BULLETIN D’INSCRIPTION

QUADRI

(MERCI DE RETOURNER CE FORMULAIRE PAR MAIL : meeting@festivitalia.com ou par courrier*
SVP, merci d’écrire en caractère d’imprimerie et de nous transmettre ce bulletin accompagné de votre reçu de paiement

Nom : ............................................................................................................. Prénom : .........................................................................................................................
Résidant : ....................................................................................................................................................................... Date de naissance ........ / ........ / ........
Code postal : ............................................................. Ville : .................................................................................................................................................................
Tél. (portable) : ......................................................................... E-mail : ............................................................................................................................................
Membre du club : ................................................................................................................. Inscription N° : ..............................................................................
Véhicule : .............................................................................. Année : ............................................... Immatriculation : .............................................................
Couleur : ...................................................................................................... Nombre de personnes (par véhicule) : ...........................................................
RÉSERVATION OBLIGATOIRE AU PLUS TARD LE 31 MAI 2016 - MAXI 70 AUTOS
❏ Je participe au meeting le 18 juin :

Nb de pers : .................... Heure prévue d’arrivée : ..............................................

❏ Je participe au meeting le 19 juin :

Nb de pers : .................... Heure prévue d’arrivée : ..............................................

❏ Je participe au meeting le 18 et le 19 juin :

Nb de pers : .................... Heure prévue d’arrivée : ..............................................

❏ Je participe au déjeuner le 19 juin :

Nb de pers : .................... Adulte(s) : .............. Enfant(s) -10 ans : ....................

❏ Participation au Meeting : (par équipage) 15 €/voiture X ...................... = ............................
Comprenant : Café « croissants » à l’arrivée, plaque personnalisée,
badges, souvenirs de la manifestation.

❏ Participation au déjeuner :

Restaurant « le Beauséjour » à Saint-Raphaël. Dimanche 19 Juin.

(Entrée, plat, dessert, vin, café)

22 €/personne(s) X ...................... =............................
10 €/enfant(s) -10 ans X ...................... =............................
TOTAL :

......................................

Toutes nouvelles animations avec participation financière vous seront communiquées ultérieurement
Je déclare que le véhicule inscrit au 4e Meeting Fiat 500 & dérivée de Saint-Raphaël est conforme aux normes de circulation routière. Je déclare entre autre, avoir
pris connaissance que la manifestation se déroule dans le cadre d’un trafic ordinaire ouvert à la circulation et que tous les véhicules doivent être en possession de
leur attestation d’assurance en cours de validité, incluant la responsabilité civile envers les tiers. Je dégage donc les organisateurs de toute responsabilité relative
aux accidents qui pourraient se produire durant le déroulement du Meeting et qui causeraient des dommages aux personnes, animaux ou objets.

Date : …..… / …..… / 2016

Signature :

Tous les règlements devront être adressés et libellés à l’ordre de :
(*)Association FESTIVITALIA - 112, Chemin des Genêts 83700 Saint-Raphaël (France)
BANQUE : SOCIÉTÉ MARSEILLAISE DE CRÉDIT - SAINT-RAPHAËL
Code banque : 30077
Code Agence : 04939
N° de compte : 12536800200
Clé RIB : 15
Domiciliation : SAINT-RAPHAEL
IBAN : FR76 3007 7049 3912 5368 0020 015
BIC: SMCTFR2A


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