Fiche Renseignement Les Frimousses Creatives .pdf


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Fiche de renseignements

NOM / PRÉNOM DE L'ENFANT : .....................................................................................ÂGE :......................
Personnes susceptibles de venir chercher l'enfant :
NOM/PRÉNOM :.............................................................Tél : .../...../...../...../.....
NOM/PRÉNOM :..............................................................Tél :.../...../...../..../.....

Personnes à prévenir en cas de problèmes :
NOM/PRÉNOM: .............................................................Tél :.../..../...../..../.....
NOM/PRÉNOM :.............................................................Tél :../..../...../..../.....

Nom du médecin traitant :............................................Tél :.../..../...../...../.....
Votre enfant a t‐il des problèmes de santé? OUI / NON
Si OUI, précisez les conduites à tenir:.............................................................................................................
En cas d'urgence, autorisez ‐ vous la responsable des ateliers "Les frimousses créatives " à faire pratiquer
tous les soins nécessité par l'état de santé de votre enfant ? OUI / NON

Nom de la compagnie d'assurance responsabilité civile :......................................Tél :..../....../....../..../.......
N° contrat : ......................................

Durant les activités, des photos de votre enfant et de ses travaux pourront être prises dans le but de
rendre compte de la vie des ateliers "Les frimousses créatives " sur son site internet ou sur divers
supports papier ( albums,affiches,Flyer. ..).
Ces images ne feront l'objet d'aucune exploitation commerciale et vous êtes en droit de les retirer à tout
moment si vous le jugez nécessaire.
J'autorise gracieusement les ateliers "Les frimousses créatives " à la publication de photos ( numérique
ou papier ) dans lesquelles apparaît mon enfant : OUI / NON

Je soussigné(e).......................................................................................responsable légal de
l'enfant.............................................. déclare exacts tous les renseignements portés sur cette fiche.

Date:

Signature :


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