Bulletin d'engagement 2016 .pdf


Nom original: Bulletin d'engagement 2016.pdfTitre: 4ème RONDE DE RASTEAUAuteur: AUBERT Jean

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12ème Montée Historique de PROPIAC
Organisée par l’association Rallye Vialar Sport aura lieu le 7 aout 2016
Il s’agit d’une démonstration en côte non chronométrée.
Le nombre d’engagés est limité à 80

FEUILLE D’ENGAGEMENT à retourner à l’adresse suivante : Rallye Vialar Sport La Blache 07380 Prades.
CONDUCTEUR
Nom :

Prénom :

Adresse :

Tel :

Adresse mail « En majuscule » :
VEHICULE ENGAGE :
Véhicule Immatriculé

Véhicule de COURSE sans immatriculation

Marque :

Année :

Type :

Immatriculation :

Cylindrée exacte :
Attention : une attestation « RC Circuit » doit être fournie impérativement pour les véhicules non immatriculés ou non assurés.
En cas d’absence d’assurance vous devez prendre une assurance circuit à la journée de 25€ à payer en plus de l’engagement.

Assurance à la journée 25€

Merci de remplir la fiche assurance.

Joindre les photocopies de la carte grise du véhicule de carte verte et du permis du pilote.
CI JOINT UN CHEQUE DE 110€ sans repas
CI JOINT UN CHEQUE DE 120 € comprenant le repas de midi

Repas supplémentaire

15 € x

=

Total
Pour tout renseignement :  B.Vialar 0 675 335 914  rallyevialarsport@orange.fr
Pour être valable la demande d’engagement doit être impérativement accompagnée du paiement au non de
Rallye Vialar Sport


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