Autorisation parentale .pdf


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AUTORISATION
PARENTALE DE PARTICIPATION

Je soussigné(e) Madame, Monsieur (rayer la mention inutile)
Nom : _____________________________________________________________________________
Prénom : __________________________________________________________________________
Né(e) le : __________________________________________________________________________
Demeurant à : ______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

ENFANT - 1

Représentant légal de :
Nom : _____________________________________________________________________________
Prénom : __________________________________________________________________________
Né(e) le : __________________________________________________________________________
Demeurant à (remplir si l’adresse est différente de celle indiquée ci-dessus) : ________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

ENFANT - 2

Représentant légal de :
Nom : _____________________________________________________________________________
Prénom : __________________________________________________________________________
Né(e) le : __________________________________________________________________________
Demeurant à (remplir si l’adresse est différente de celle indiquée ci-dessus) : ________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

 Autorise, mon (mes) enfant(s) à participer à la manifestation « la Fête dans le Guidon », organisée
par le Quai Vert et l’UFOLEP 44, le dimanche 12 juin 2016, de 10h00 à 18h00. Je confirme ma
présence à cette manifestation et atteste que mon (mes) enfant(s) est (sont) assuré(s) pour tout
risque encouru par lui et tout dommage causé à autrui.
 Autorise le responsable de la manifestation à faire hospitaliser et/ou à faire pratiquer tous soins
nécessaires à mon enfant en cas d’urgence.

Fait à : __________________________________

Le : ____________________________________
Signature du représentant légal.


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