Présentation régionale(1) .pdf


Nom original: Présentation régionale(1).pdf
Auteur: Régis Trannoy

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N° d’ordre de la déclaration : ......

ÉLECTION DU PARLEMENT DE LA RÉGION DE BRUXELLES-CAPITALE 2018

Déclaration de présentation de candidats par un électeur.
______

Je soussigné(e),
NOM (en lettres capitales) : ....................................................……………………………………………………………..
Prénom : ..................................................................…………………………………………………………….
Sexe : ………

Profession : ………………………........................…………………………………………...

Date de naissance : …..../......../……..
Résidence principale :

.....…….……………………………....... (rue) ……. (n° de maison) .…... (boîte postale)
……………………………….........…..... (commune) ……….... (code postal)

inscrit(e) comme électeur dans la commune de ....................................
déclare ce jour :





soutenir la présentation de candidats, sur la liste suivante : Démocratie+Directe dont je reconnais par
la présente avoir pris connaissance
Et n’avoir signé aucun acte de présentation pour une autre formation politique dans cette circonscription
électorale pour l’élection du Parlement de la Région de Bruxelles-Capitale 2018
Je déclare appartenir au même groupe linguistique que les candidats présentés (groupe linguistique français).

Fait à..........................................., le ......................

Signature de l’électeur

Sceau de la commune dans laquelle le déclarant
est inscrit comme électeur.


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