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Ecole Française de Parachutisme de Le Blanc

FICHE DE RENSEIGNEMENTS
Veuillez la remplir lisiblement.

DEBUTANT
Merci.

NOM : ..................................................Prénom : ...........................................................
Adresse : ...........................................................................................................................
Code Postal : ............................... Ville : .................................................................
Né(e) le : ...................................... Né(e) à : .............................................................
Pour des raisons de sécurité, veuillez nous indiquer :
Votre poids (90 kg maximum) : ...............................
Votre taille :……………………

N° de téléphone (indispensable) : ...........................
Email :……………………………………………..
Personne à contacter en cas de besoin :……………………………………………………
N° de téléphone de la personne à contacter : ...............................................

Rappel du dossier à fournir :
-

Certificat médical daté de moins de six mois

-

Si mineur, autorisation parentale

-

Copie d’une pièce d’identité

-

2 photos d’identité


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