Engagement SAMPIGNY 2016 .pdf

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Bulletin d' engagement
SAMPIGNY

Course de

logo club

24 juillet

Date:

NOM:

Prénom:

2016

né(e) le:

Adresse:
Code postal:

Ville:

Tel:

Club:

N° de licence:

N° de permis:

Ou de CAA:

N° de Sécu.:

Groupe Sanguin :
Mono

Tourisme

Prototype

Kart Cross

N° de Course

(entourer la catégorie)

M2

P1

P2

P3

T1

T2

T3

T4

602

652

500

600

Marque châssis
Marque moteur
Cylindrée exacte

N° de Transpondeur

Je m' engage à respecter le règlement UFOLEP de poursuite sur terre et le règlement de l'épreuve, ainsi
qu'à me conformer aux directives des organisateurs et officiels. Je suis conscient qu'en cas d'accident je
ne suis pas couvert si mon véhicule n'est pas aux normes UFOLEP.
Signature du pilote obligatoire
Je m' engage à présenter le jour de l' épreuve:
- Ma licence UFOLEP de l'année en cours;
- Mon permis de conduire;
- L'original du passeport technique avec vignette d'identification et pré-contrôle,
- Ma fiche pilote avec vignette pilote,
Tout dossier incomplet est passible d'une amende de 30 €
Tout pilote contrôlé positif à l'alcootest sera exclu pour toute la journée
Droit d'engagement

30 € (dont 1 € pour la CTR) (gratuit si - de 18 ans non classé)

Par chèque obligatoirement avec l'engagement à l'ordre de:

EAS SAMPIGNY

Mr ARDUIN Vincent 38 Rue de SAINT-MIHIEL 55200 COMMERCY

Adresse:

Tél: 06 77 15 39 02
page Facebook: Ecurie automobile sampigny

L' ensemble doit nous parvenir au plus tard 10 jours avant la course

MESSAGES
et
HORAIRES

Nous envisageons l'établissement des grilles au chonomètre
Contrôle administratif et technique: samedi 23 juillet de 16h à 19h00 ET dimanche 24
juillet de 6H45 à 8H00
Briefing commissaires:7H45- briefing des pilotes 8h15
Début des éssais chrono:8h30



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