Dossier garde d'enfant .pdf



Nom original: Dossier garde d'enfant.pdfAuteur: Gwaen

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NOM de votre famille :

……………………………………..

PRENOM(S) du/des enfants :

…………………………………….
…………………………………….
…………………………………….

Téléphone(s) :

…………………………………….
.……………………………………

Renseignements utiles
Mère

Père

Nom
…………………………………………
Nom
Prénom
…………………………………………
Prénom
Tél. portable
…………………………………………
Tél. portable
Tél. professionnel
…………………………………………
Tél. professionnel
Personne à prévenir en cas d’indisponibilité de votre part :
Nom ……………………………… En qualité de ………………………………. Tél

…………………………………….
…………………………………….
…………………………………….
…………………………………….
……………………………………

__________________________________________________
Adresse(s) de garde
Adresse 1 ……………………………………………….
………………………………………………..
………………………………………………..
………………………………………………..

Adresse 2

…………………………………………………..
.…………………………………………………..
……………………………………………………
……………………………………………………

__________________________________________________
Dates et horaires de garde
Horaires

Du ………/………/………. au ………/………/………
Lundi
….…………………………………….
Jeudi
…………………………………………
Mardi
………………………………………..
Vendredi …………………………………………
Mercredi …………………………………………
Samedi
…………………………………………
Dimanche ………………………………………..

__________________________________________________
Pédiatre / Médecin Traitant
Nom
……………………………………………….
Tél.
……………………………………………….
Adresse

……………………………………………….
……………………………………………….

Votre trousse à pharmacie
est rangée ici ……………………………….
…………………………………………………….
Les carnets de santé
Sont rangés ici ……………………………
……………………………………………………
…………………………………………………..
…………………………………………………..

Surlignez les produits disponibles dans votre
pharmacie
Tulle Gras
Pansements/Bandes
Biseptine
Sparadrap
Sérum physiologique Gants jetables
Paracétamol
Thermomètre frontal ou
Mitosyl
auriculaire obligatoirement
Steri-strip
Hemoclar
Compresses
Eosine

Missions confiées
1er Enfant




Accompagnement à
l’école
Sortie d’école
Sortie de crèche

2e Enfant




Accompagnement à
l’école
Sortie d’école
Sortie de crèche

3e Enfant




Accompagnement à
l’école
Sortie d’école
Sortie de crèche

Adresse :

Adresse :

Adresse :

Tél. ……………………………………..

Tél. ……………………………………..

Tél. ……………………………………..

Horaires de sortie : …….h…….

Horaires de sortie : …….h…….

Horaires de sortie : …….h…….

 Petit déjeuner à
 Déjeuner
à
 Gouter
à
 Dîner
à
Aliments interdits :

 Petit déjeuner à
 Déjeuner
à
 Gouter
à
 Dîner
à
Aliments interdits :

 Petit déjeuner à
 Déjeuner
à
 Gouter
à
 Dîner
à
Aliments interdits :

 Bain
Remarques :

…..h……
…..h……
…..h……
…..h……

à .….h…..

 Bain
Remarques :

…..h……
…..h……
…..h……
…..h……

à .….h…..

 Bain
Remarques :

…..h……
…..h……
…..h……
…..h……

à .….h…..

 Sieste
 Coucher
Rituels et habitudes :

 Sieste
 Coucher
Rituels et habitudes :

 Sieste
 Coucher
Rituels et habitudes :

 Activités exterieures
Horaires, lieux :

 Activités exterieures
Horaires, lieux :

 Activités exterieures
Horaires, lieux :

 Aide aux devoirs :
Sa classe et vos attentes :

 Aide aux devoirs :
Sa classe et vos attentes :

 Aide aux devoirs :
Sa classe et vos attentes :

Ses jouets/ Jeux :

Ses interdits :

Ses jouets/ Jeux :

Ses interdits :

Ses jouets/ Jeux :

Ses interdits :

Votre enfant et sa santé
1er Enfant
Prénom
Âge
Poids
Allergies (oui/non, lesquelles)

Autorisation à completer et signer
Je soussigné(e) ………………………………………. autorise Mlle LEROY Gwaendaëline à
 En cas de fièvre superieure à 38°, administrer à mon enfant uniquement du paracétamol en
conformité avec l’ordonnance remise par mes soins et selon les indications suivantes :
(Exemple : Doliprane 1 sachet 200 mg toutes les 6 heures, maximum 4 par 24 heures)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Mlle LEROY Gwaendaëline notera la dose donnée et l’horaire précis de la prise du paracétamol.

 En cas de petits bobos (bosses, hématomes, érythèmes fessiers, petites plaies...)
Produits autorisés ………………………………………………………………………………………......................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Parents
Date

Signatures

Mlle LEROY Gwaendaëline
Date

Signature

Votre enfant et sa santé
2e Enfant
Prénom
Âge
Poids
Allergies (oui/non, lesquelles)

Autorisation à completer et signer
Je soussigné(e) ………………………………………. autorise Mlle LEROY Gwaendaëline à
 En cas de fièvre superieure à 38°, administrer à mon enfant uniquement du paracétamol en
conformité avec l’ordonnance remise par mes soins et selon les indications suivantes :
(Exemple : Doliprane 1 sachet 200 mg toutes les 6 heures, maximum 4 par 24 heures)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Mlle LEROY Gwaendaëline notera la dose donnée et l’horaire précis de la prise du paracétamol.

 En cas de petits bobos (bosses, hématomes, érythèmes fessiers, petites plaies...)
Produits autorisés ………………………………………………………………………………………......................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Parents
Date

Signatures

Mlle LEROY Gwaendaëline
Date

Signature

Votre enfant et sa santé
3e Enfant
Prénom
Âge
Poids
Allergies (oui/non, lesquelles)

Autorisation à completer et signer
Je soussigné(e) ………………………………………. autorise Mlle LEROY Gwaendaëline à
 En cas de fièvre superieure à 38°, administrer à mon enfant uniquement du paracétamol en
conformité avec l’ordonnance remise par mes soins et selon les indications suivantes :
(Exemple : Doliprane 1 sachet 200 mg toutes les 6 heures, maximum 4 par 24 heures)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Mlle LEROY Gwaendaëline notera la dose donnée et l’horaire précis de la prise du paracétamol.

 En cas de petits bobos (bosses, hématomes, érythèmes fessiers, petites plaies...)
Produits autorisés ………………………………………………………………………………………......................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Parents
Date

Signatures

Mlle LEROY Gwaendaëline
Date

Signature

Traitements médicaux
Sans ordonnance je ne serai pas en mesure d’administrer le traitement à votre enfant.
En cas de fièvre supérieure à 39° ou de maladie soudaine,sans autorisation des parents, ni
ordonnance, j’appelerai le SAMU (15) afin de connaitre les dispositions à prendre.

Enfant
Durée du traitement/
Consignes
«J’autorise Mlle LEROY Gwaendaëline à administrer le traitement à mon enfant mentionné ci-dessus
en conformité avec l’ordonnance remise par mes soins».
Nom du parent : ………………………………
Mlle LEROY Gwaendaeline
Date et signature :
Date et signature :

Enfant
Durée du traitement/
Consignes
«J’autorise Mlle LEROY Gwaendaëline à administrer le traitement à mon enfant mentionné ci-dessus
en conformité avec l’ordonnance remise par mes soins».
Nom du parent : ………………………………
Mlle LEROY Gwaendaeline
Date et signature :
Date et signature :

Enfant
Durée du traitement/
Consignes
«J’autorise Mlle LEROY Gwaendaëline à administrer le traitement à mon enfant mentionné ci-dessus
en conformité avec l’ordonnance remise par mes soins».
Nom du parent : ………………………………
Mlle LEROY Gwaendaeline
Date et signature :
Date et signature :


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