2 prise en charge dl cooper Pr Allali .pdf



Nom original: 2 prise en charge dl cooper Pr Allali.pdf
Titre: Diapositive 1
Auteur: F&W

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La prise en charge de la douleur en Rhumatologie

Pr Fadoua ALLALI
Service de Rhumatologie
Hôpital El Ayachi
salé

Définition de la douleur:


Association Internationale pour l’Etude de la
Douleur (IASP) :« une expérience sensorielle
et émotionnelle désagréable, associée à un
dommage tissulaire présent ou potentiel, ou
décrite en termes d’un tel dommage ».



Il faut distinguer la douleur aiguë, symptôme
d'une lésion, de la douleur chronique, qui est
une maladie à part entière.



On parle de douleur chronique après un délai
d’évolution de 3 à 6 mois.

Types de douleurs



Nociceptives.



Neuropathiques.



Psychogènes.

Douleurs en Rhumatologie


Nociceptives :

Arthrose
Rhumatisme inflammatoire
Rhumatisme métabolique


Neuropathiques:

Sciatique
NCB


Psychogènes:

fibromyalgie

Douleurs mécaniques et
Inflammatoires


Douleurs mécaniques : augmente à
l’effort, cède au repos. (Arthrose,
tendinopathie..)



Douleurs inflammatoires: réveille le
malade la nuit et raideur matinale (a
chiffrer). (RIC, infections et tumeurs)

Cas clinique 1
Mme Khadija, 50 ans, 70kg pour 1m50, se
plaint depuis 1 semaine de douleur interne
du genou gche, c’est une douleur qui est
plus accentuée à la marche, Son périmètre
de marche est de plus en plus limité ce qui
la gêne pour accomplir ses activités
quotidiennes. Douleur cède au repos
EVA dl 40%, PM: ¼ H, pas de RN
Genou sec, pas de flessum, pas
d’amyotrophie


Cas clinique 2


Mr TA, 35 ans, se plaint depuis 5 mois de
douleurs du genou droit avec
« gonflement », il a n’arrive pas à marcher
et son genou lui fait mal en permanance

Cas clinique 3
Mme A.L. âgée de 65 ans , aide ménagère, sans
antécédents particuliers vous consulte pour
des douleurs lombaires avec une irradiation
radiculaire L5 évoluant depuis 4 mois. Elle
décrit des douleurs lancinantes impulsives à la
toux, sans AEG.
L’examen physique retrouve une hypoesthésie
du dos pied et du gros orteil gauches.

Signes associés
Signes de diagnostic différentiels
 Signes de gravité
 Signes de sévérité


Evaluation de la douleur

Intensité de la douleur


Nécessaire pour utiliser un protocole.



Nécessaire pour envisager une voie
d’administration.



Nécessaire pour juger de l’efficacité du
traitement.

Evaluation
Évaluation régulière et systématique
 Évaluation de la douleur et de l’efficacité
thérapeutique (soulagement)
 Évaluation au repos et surtout en
conditions dynamiques
 Nécessité d’un support et de transmissions
entre les équipes: la douleur doit pouvoir
se lire…


Méthodes unidimensionnelles
d’évaluation
 Échelle

visuelle analogique

 Échelle

numérique

 Échelle

verbale simple

Échelle numérique


Méthode validée en douleur aiguë et
chronique



Outil préféré par les personnes âgées

Le patient choisit une valeur entre 0: pas
de douleur et 10 (ou 100): la pire douleur
imaginable
 Bonne corrélation avec l’EVA


Échelle verbale simple


Le patient doit choisis parmi 4 à 5 qualificatifs celui
qui se rapporte le mieux à sa douleur:
- douleur absente
- douleur faible
- douleur modérée
- douleur forte
- douleur insupportable
Méthode un peu moins sensible

Retentissement émotionnel






Au stade chronique: Anxiété et dépression sont
souvent associées à la douleur
Evaluation est primordiale : attitudes
spécifiques;
Meilleure échelle : la version française du HAD
(Hospital anxiety and depression scale).
Elle permet de déterminer deux scores mesurant
l’anxiété et la dépression.
A partir d’une valeur seuil (classiquement
supérieure à 11), la symptomatologie anxieuse
ou dépressive peut être affirmée.

Quels traitements

QUIZZ


Quand vous prescrivez un traitement,
vous demandez au patient:

1/ De le prendre s’il a mal durant la journée
2/ De le prendre qu’il ait mal ou pas
3/ Vous privilégiez les formes LI en cas de
douleur aigue
4/ LI ou LP c’est pareil pour vous.

2.Les 3 paliers de l’OMS


Horaire fixe.



Privilégier la voie orale.



Monter les paliers.



Prescription Personnalisée.



Ne négligeant aucun détail.

Morphine et dérivés

Codéine
Déxtropropoxyphène
Tramadol

Paracétamol
AINS

Indications :recommandation
EULAR
 Le

paracétamol : médicament
antalgique de référence en
première intention pour la
plupart des douleurs

Posologie du paracétamol
Paracétamol: 1 gr/8 heures
en comprimés ou en gélules.
 Dose : 4g/j?




Posologie du paracétamol chez l’enfant:
60 mg/kg/24 heures.

Dose faible (<3g) en cas de:
·
·

Adultes de moins de 50 kg
insuffisance hépatocellulaire légère à
modérée
·
alcoolisme chronique
·
malnutrition chronique
·
déshydratation
Insuffisance rénale

Paracétamol
Contre-indications: insuffisance
hépatique ou rénale sévères, allergie,
L'utilisation prudente chez les sujets
alcooliques chroniques, dénutris
 Surdosage: cytolyse hépatique au delà
de 10 gr/24h ou 100 à 150 mg/kg chez
l’enfant


Morphine et dérivés

Codéine
Déxtropropoxyphène
Tramadol

Paracétamol

AINS

Rappel sur la cascade de l’acide arachidonique
Acide arachidonique
COX-1

Coxibs

COX-2

AINS
Prostaglandines

Prostaglandines

Etat physiologique

Etat inflammatoire

Protection
gastrique

Tolérance
gastrique

Fonction
Plaquettaire

(Thromboxane TXA2
Prostacycline PGI2)

Problème
Hémostase

Perfusion
rénale

Tolérance
rénale

Signes
inflammatoires

Douleur

Indications
Les rhumatismes inflammatoires chroniques :action variable
en fonction du type d'atteinte
traitement de fond des spondylarthropathies, traitement
symptomatique de la PR





Les atteintes dégénératives : arthrose en poussées évolutives
après échec du paracétamol.



Autres
pathologies
douloureuses
lombosciatalgies, myalgies diverses.



En cancérologie: douleurs des localisations osseuses
primitives ou métastatiques, car les cellules cancéreuses
fabriquent des substances "prostaglandine like".

:

lombalgies

et

Effet de l’inhibition de la COX-1
dans la muqueuse gastrique
Facteurs
protecteurs

Aspirine
et AINS

Acide

Couche de mucus
Sécrétion de
bicarbonate
Prostaglandines

Agents lésionnels
Pepsine

PGE2

Cellules épithéliales

Débit sanguin
muqueux
Production de
prostaglandines

Production de
bicarbonate

Production
de
mucus

TOXICITÉ DIGESTIVE DES AINS

Dyspepsie, douleur
 Ulcérations digestives
 Perforations /
Hémorragies digestives
 Mortalité


Quand vous prescrivez un AINS dans
une douleur aigue


La Voie veineuse est meilleure, vous la
prescrivez durant 7jours



La VO et IV sont pareilles



Je le prescris en association avec un
antalgique



Je préfère la VO

Hiérarchie de la toxicité digestive des
AINS : Difficulté des comparaisons


Influence majeure de la dose1
Ex : ibuprofène RR 1,6 (faible dose), RR 4,2 (forte
dose)



Influence de la pharmacocinétique2
RR 3,1 pour les formes à demi-vie < 12 h
RR 5,4 pour les formes à libération prolongée



Influence de la voie d’administration3
RR 3,0 voie rectale, RR 4,4 voie orale, RR 5,9 voie IM




1Henry

Influence de la pathologie
Influence de la durée du traitement

et al. BMJ 1996;312:1563-6; 2Garcia Rodriguez et al. Epidemiology 2001;12:570-6;
3Garcia Rodriguez et al. Arch Intern Med 1998;158:33-9

Si vous devez prescrire un AINS à un
patient qui prend de l’aspirine:
1.
2.
3.
4.
5.

Vous lui demandez de le prendre avant
l’aspirine
Après la prise d’aspirine
Peu importe, du moment qu’il prend les 2
Vous lui demandez d’arrêter l’aspirine pd
la prise d’AINS
Vous prescrivez un IPP
systématiquement

Facteurs de risques des complications digestives
graves des AINS


Liés au terrain








Age > 65 ans
Antécédent d’ulcère ou d’hémorragie digestive +++
Infection à Helicobacter Pylori
Existence d’une maladie générale sévère
(maladie cardio – vasculaire en particulier)

Liés aux traitements






Nature et dose de l’AINS, association AINS
Utilisation simultanée de corticoïdes
Utilisation simultanée d’anticoagulants ou d’antiaggrégants
Co-prescription avec l’aspirine

AINS conventionnels : Risque Relatif
d’hospitalisations pour hémorragie
digestive majoré par l’aspirine1
Dose d’aspirine
< 300 mg/j

RR / Témoins
hospitalisés

RR / Témoins
de consultation

RR / Ensemble
des témoins

Aspirine seule

2.8

4.5

3.3 (2.5 à 4.4)

AINS

5.4

4.7

4.9 (3.9 à 6.1)

Aspirine + AINS

7.0

9.3

7.7 (3.6 à 16.4)

Etude cas-témoins multicentrique

1Weil

et al. BMJ 1995;310:827-30

Peut-on sélectionner des groupes à
risque ?
Faible
risque
Nombre de
facteurs de
risque
Complicatio
ns
ulcéreuses
graves / an

0

0.8%

Risque
modéré

1à2

2%

Risque
élevé

Risque
très élevé

3 ou +
Ou
Prise
aspirine

ATCD de
Complicatio
ns
digestives
graves

3 = 8%
4 = 18%

30-40%

PATIENTS AVEC CARDIOPATHIE
ISCHEMIQUE
 Prudence

+++

dans l’utilisation des AINS

Risque cardio vasculaire
 Incidence augmentée des ulcères
 Prise d’aspirine faible doses
 Age souvent supérieur à 65ans


Quelle prévention en fonction des groupes
identifiés ?
Faible
risque
Nombre de
facteurs de
risque

Complication
s ulcéreuses
graves :
%/an
Traitement
proposé

Risque
modéré

Risque
élevé

Risque très
élevé
ATCD de
complication
s digestives
graves

0

1à2

3 ou +

0.8%

2%

3 = 8%
4 = 18%

30-40%

AINS seul
ou Coxib

-AINS + IPP
-AINS +
misoprostol
-Coxib

Si nécessaire
Coxib + IPP

A éviter +++

Graham and Chan. Aliment Pharmacol Ther 19(10):1051-1061, 2004

Morphine et dérivés

Codéine

Déxtropropoxyphène
Tramadol

Paracétamol
AINS

Codéine ou Méthylmorphine

La codéine

Cytochrome P450
Morphine

La puissance de l'activité antalgique : 1/10
de morphine par voie orale
 (100 mg de codéine = 10 mg de morphine).
 Sa demi-vie est de 2,5 à 3h et sa durée
d'action 4 à 6 heures.
 Effets secondaires : somnolence, vertiges,
nausées, constipation. Le risque de
dépendance est faible


Association codéine Paracétamol



Augmentation de l’effet thérapeutique/
codéine seule ou paracétamol seul

Morphine et dérivés

Codéine
Déxtropropoxyphène

Tramadol

Paracétamol
AINS

Le tramadol


Molécule originale qui possède quelques
similitudes avec la codéine.



Apte à inhiber le recaptage de la
sérotonine; et de la noradrénaline.



Sa puissance antalgique, est d'environ
1/4 à 1/3 de celle de la morphine.

2. Palier 2 : TRAMADOL
Inhibition de la recapture des mono amines
Agoniste faible des récepteur Mu


Métabolisme hépatique (cytochrome P450)



Elimination urinaire



Liaison aux protéines plasmatiques : 20%



½ vie : 6 heures

2. Palier 2 : TRAMADOL


Métabolite actif ½ vie : 9 heures



Précaution : Insuff hépatique, rénale et > 75 ans.



Surdosage : Opiacés + syndrome
sérotoninergique



Voie : Per os LI et LP, IV, SC



Equianalgésie : 1/5 et 1/10 morphine

2. Palier 2 : TRAMADOL


Posologie : 2 à 6 prises par jour (Max 400mg/j)



LI : Délai 20 à 30 min
Durée 6 heures



LP : Délai 40 min
Durée 12 heures



Injectable : Délai 10 min
Durée 6 heures

Présentation et prescription


Par voie orale: il existe des formes
immédiates dosées à 50 mg ou des
formes à libération prolongées (100, 150
et 200 mg).



Dose progressive 50 mg le soir puis
100mg puis 150mg/j

2. Palier 2 : TRAMADOL+P
325mg Paracétamol + 37,5mg Tramadol


Equianalgésie : 1cp = 50mg Tramadol seul



Poso : 1 à 2 cp toutes les 4 à 6 h (Max 8cp/j)



Effets secondaires dose dépendant.



Diminution des effets secondaires pour une
même antalgie en comparaison tramadol seul.

Morphine et dérivés

Codéine
Déxtropropoxyphène
Tramadol

Paracétamol
AINS



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