bulletin engagement 2016 AMCA .pdf


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AUROUX ENDURO RETRO des 13 et 14 août 2016
organisé par l' A.M.C.A.

BULLETIN D'ENGAGEMENT
à retourner à : BARDOT Alain lot Lous Plos 48300 SAINT FLOUR DE MERCOIRE
CATEGORIE
r C1 - Motos de 1976 inclus ou avant

r C5 - Motos 4T des classes C2 C3 C4

r C2 – Motos de 1977 à 1979 inclus

r C6 - Motos de 1986 à 1989 inclus (NCO)

r C3 - Motos de 1980 à 1982 inclus

r 50 c et 80 cc

r C4 - Motos de 1983 à 1985 inclus

ATTENTION : NE COCHER IMPERATIVEMENT QU'UNE SEULE CASE PAR COLONNEPILO
PILOTE
NOM*:

Prénom* :

Adresse* :
Code postal* :

Ville* :

Téléphone* :

Portable :

Email* :

@

Permis N°

Catégorie :

Date de naissance* :

/

/ LI

Lieu de naissance :ieulir

I
LICENCE 2015
Club :
N°* :
CENCE 20
MOTO
Marque :
Cylindrée :

Type :
cm3

2 Temps r

Année :
4 Temps r

N° immatriculation:
Assurance : Compagnie* :

N° police* :

Date d'échéance :
ATTENTION : assurance obligatoire !
09OT
Le pilote demande à s'engager à l'épreuve mentionnée ci-dessus, reconnaît avoir pris connaissance du règlement
Particulier de l'épreuve et s'engage à respecter les règles techniques, sportives et environnementales de cette épreuve.
Le numéro de licence à la journée doit être inscrit sur le bulletin d'engagement
Les informations suivis d'un astérisque sont obligatoires

Je certifice l'exactitude des renseignements indiqués ci-dessus, et je joins un chèque de 85 euros pour les deux jours
( repas du samedi soir compris) à l'ordre de A.M.C.A .

Fait le
SIGNATURE
Seuls les engagements accompagnés du règlement et complet seront pris en considération. Pour les accompagnants le
repas du samedi soir est à 20 € ( seul les repas accompagnés du règlement seront pris en compte)
Joindre impérativement une enveloppe timbrée à votre nom et adresse pour l'envoi de la
confirmation : 1 chèque et 1 enveloppe par engagement


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