CSHD2016 fiche sanitaire de liaison .pdf


Nom original: CSHD2016 fiche sanitaire de liaison.pdfTitre: fiche_sanitaire_de_liaisonAuteur: systemeinfo

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Allergies : médicamenteuses
oui
non
alimentaires
oui
non
Préciser la cause de l'allergie et la conduite à tenir :

Code de l'action sociale et des familles

Fiche sanitaire de liaison

asthme
autres

oui
oui

non
non

Cette fiche permet de recueillir les informations utiles pendant l'accueil de l'enfant.
Elle évite aux parents de se démunir du carnet de santé et sera rendue au terme de l'accueil.

Enfant :

fille

garçon

Indiquer les difficultés de santé (maladie, accident, crises convulsives, hospitalisation,
opération, rééducation) en précisant les dates et les précautions à prendre.

Date de naissance :

Nom :
Adresse :

Prénom :

III - Recommandations utiles :
Accueil :

Préciser si l'enfant porte des lunettes, des prothèses auditives, des prothèses dentaires, etc... ?

Dates du séjour :
séjour de vacances
accueil de loisirs
séjour dans une famille

Adresse :
IV - Responsable légal de l'enfant :
I - Vaccinations : (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'enfant)

Nom :

Prénom :

Diphtérie
Tétanos
Poliomyélite
ou DT polio
ou Tétracoq
B.C.G.

Vaccins
recommandés

oui

Dernier rappel

non

non

oui

Adresse pendant le séjour :
Vaccins
obligatoires

Date

Tél. domicile :

travail :

portable :

Nom et tél. du médecin traitant (facultatif)

Hépatite B
Rubéole
Coqueluche
Autres (préciser)

Je soussigné, responsable légal de l'enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette
fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement
médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant.
Signature (précédée de la mention lu et approuvé) :

Date :

Joindre un certificat de contre-indication du vaccin dans le cas où l'enfant n'a pas été immunisé par les
vaccins obligatoires. Nota : le vaccin anti-tétanique ne présente aucune contre-indication.

II - Renseignements médicaux :
L'enfant doit-il suivre un traitement médical pendant le séjour ?
oui
non
Si oui, joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (dans leurs
boîtes d'origine, avec la notice, et marquées au nom de l'enfant).

A remplir par le directeur du centre à l'attention de la famille
Coordonnées de l'organisateur :

Attention : aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance.
Observations :

L'enfant a-t-il déjà eu les maladies suivantes ?

oui

non

Otite

oui

non

Varicelle

oui

non

Angine

oui

Scarlatine

non

Rougeole

Oreillons

oui

oui

non

non

oui

non

Coqueluche

oui

non

Rhumatisme articulaire aigu

oui

non

DDJS 52 - mars 03

Rubéole

Allergies : médicamenteuses
oui
non
alimentaires
oui
non
Préciser la cause de l'allergie et la conduite à tenir :

Code de l'action sociale et des familles

Fiche sanitaire de liaison

asthme
autres

oui
oui

non
non

Cette fiche permet de recueillir les informations utiles pendant l'accueil de l'enfant.
Elle évite aux parents de se démunir du carnet de santé et sera rendue au terme de l'accueil.

Enfant :

fille

garçon

Indiquer les difficultés de santé (maladie, accident, crises convulsives, hospitalisation,
opération, rééducation) en précisant les dates et les précautions à prendre.

Date de naissance :

Nom :
Adresse :

Prénom :

III - Recommandations utiles :
Accueil :

Préciser si l'enfant porte des lunettes, des prothèses auditives, des prothèses dentaires, etc... ?

Dates du séjour :
séjour de vacances
accueil de loisirs
séjour dans une famille

Adresse :
IV - Responsable légal de l'enfant :
I - Vaccinations : (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'enfant)

Nom :

Prénom :

Diphtérie
Tétanos
Poliomyélite
ou DT polio
ou Tétracoq
B.C.G.

Vaccins
recommandés

oui

Dernier rappel

non

non

oui

Adresse pendant le séjour :
Vaccins
obligatoires

Date

Tél. domicile :

travail :

portable :

Nom et tél. du médecin traitant (facultatif)

Hépatite B
Rubéole
Coqueluche
Autres (préciser)

Nous soussignons, responsables légaux de l'enfant, déclarons exacts les renseignements
portés sur cette fiche et autorisons le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes
mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par
l'état de l'enfant.

Joindre un certificat de contre-indication du vaccin dans le cas où l'enfant n'a pas été immunisé par les
vaccins obligatoires. Nota : le vaccin anti-tétanique ne présente aucune contre-indication.

Signature des deux parents :

Date :

(précédée de la mention lu et approuvé)

II - Renseignements médicaux :
L'enfant doit-il suivre un traitement médical pendant le séjour ?
oui
non
Si oui, joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (dans leurs
boîtes d'origine, avec la notice, et marquées au nom de l'enfant).

A remplir par le directeur du centre à l'attention de la famille

Attention : aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance.

Coordonnées de l'organisateur :

L'enfant a-t-il déjà eu les maladies suivantes ?

oui

non

Otite

oui

non

Varicelle

oui

non

Angine

oui

Scarlatine

non

Rougeole

Oreillons

oui

oui

non

non

oui

non

Coqueluche

oui

non

Rhumatisme articulaire aigu

oui

non

Observations :

DDJS 52 - mars 03

Rubéole


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