CSHD2016 FicheInscription .pdf


Nom original: CSHD2016 FicheInscription.pdfAuteur: Louis-Marie

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Camp Saint-Henri-Dorie
Pèlerinage à vélo – édition 2016
Fiche d'inscription
Garçon inscrit
NOM de famille :______________________________ Prénom :____________________________
Date et lieu de naissance :___________________________________________________________
Adresse : ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Téléphone fixe :____________________________

Téléphone portable :__________________

Email :___________________________@_______________________

Personne à contacter en cas d'urgence
Lien de parenté :
NOM :_____________________________________

Prénom :____________________________

Date et lieu de naissance :___________________________________________________________
Adresse : ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Téléphone fixe :____________________________

Téléphone portable :________________

Email :___________________________@_______________________

 J’autorise l’utilisation des photos de mon fils prises pendant le pélé, dans le cadre limité de la
communication du Diocèse de Luçon (Internet et revue Catholiques en Vendée).

A renvoyer* avant le 29 juin 2016 à :
Maison du Diocèse – Saint-Paul / Service des pèlerinages / Camp-Pélé Saint-Henri-Dorie
62 rue Joffre – CS 70249 / 85006 La Roche-sur-Yon cedex
* N’oubliez pas de joindre :

- le règlement de 50€ (à l’ordre de ‘Pèlerinages diocésains’) ;
- la fiche sanitaire de liaison et le certificat médical ;
- l’autorisation parentale.
Retrouvez toutes les infos sur www.facebook.com/Camp-Saint-Henri-Dorie-597346760311108
Service diocésain des pèlerinages : 02 51 44 15 56 / CSHD : camp.sainthenri@gmail.com

Camp Saint-Henri-Dorie
Pèlerinage à vélo
Édition 2016
Autorisation parentale (pour les mineurs)
Je soussigné(e), Monsieur ou Madame :
NOM :

Prénom :

Né(e) le

à

Responsable ou tuteur légal de :
NOM :

Prénom :

Né le

à

DOMICILIÉ :

n° de tél. :

N° Sécurité Sociale :
Merci de préciser le groupe sanguin de l'enfant :
 Autorise mon fils à participer à toutes les activités du Camp-Pèlerinage Saint-Henri-Dorie
qui aura lieu du 24 au 27 août 2016, compte tenu de l’avis médical.
 Sachant que toutes les précautions seront prises, j’autorise les responsables du camp à
faire pratiquer sur mon fils toute intervention chirurgicale ou traitement jugés nécessaires
par le médecin.
Précautions particulières éventuelles :

Date et signature :

Retrouvez toutes les infos sur www.facebook.com/Camp-Saint-Henri-Dorie-597346760311108
Service diocésain des pèlerinages : 02 51 44 15 56 / CSHD : camp.sainthenri@gmail.com


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