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MINISTERE DE LA JUSTICE

N° 11527*02

ATTESTATION
(articles 200 à 203 du nouveau code de procédure civile, article 441-7 du nouveau code pénal)

Je soussigné,
NOM : ______________________________________________

Melle.

Mme.

M.

PRENOMS : ________________________________________
Date de naissance : jour I_ _I

mois I_ _I

année I_ _ _ _I

Lieu de naissance : _________________________________________
(ville, département)
Profession : _______________________________________________
Demeurant à : ___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Code postal : I_ _ _ _ _I

Commune : ____________________________________________

Lien de parenté, d’alliance, de subordination, de collaboration ou de communauté d’intérêts avec les
parties :
OUI

NON

(Cocher la case utile)

Si oui, précisez lequel : _______________________________________

Sachant que l’attestation sera utilisée en justice, et connaissance prise des dispositions de l’article
441-7 du code pénal, réprimant l’établissement d’attestation faisant état de faits matériellement
inexacts, ci-après rappelées :
“Est puni d’un an d’emprisonnement et de 15 000 euros d’amende le fait d’établir une attestation
ou un certificat faisant état de faits matériellement inexacts”.
(cette phrase doit être écrite, ci-dessous, entièrement de votre main)

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

1

N° de colis : _________________________________________
Atteste sur l’honneur, ne pas avoir reçu le colis annoncé livré conforme le :
___________________________________________________________________
par le transporteur et comprenant le ou les articles suivants :

Indiquez ci-dessous les faits auxquels vous avez assisté ou que vous avez constatés personnellement :

Votre signature :
Fait à : __________________________________
Le : jour I_ _I

mois I_ _I

année I_ _ _ _I

PIECE A JOINDRE :
- un original ou une photocopie d’un document officiel justifiant de votre identité et comportant votre
signature.
La loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative aux fichiers nominatifs garantit un droit d’accès et de rectification
des données auprès des organismes destinataires du formulaire.

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