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Nom original: [p0ulak]Attestation non recus.pdfTitre: Modèle Attestation sur l'honneur

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MINISTERE DE LA JUSTICE

N° 11527*02

ATTESTATION
(articles 200 à 203 du nouveau code de procédure civile, article 441-7 du nouveau code pénal)

Je soussigné,
NOM :

Melle.

Mme.

M.

PRENOMS :
Date de naissance : jour I_ _I

mois I_ _I

année I ____ I

Lieu de naissance :
(ville, département)
Profession :
Demeurant à :

Code postal : I_ _ _ _ _I

Commune :

Lien de parenté, d’alliance, de subordination, de collaboration ou de communauté d’intérêts avec les
parties :
OUI
Si oui, précisez lequel :

NON

(Cocher la case utile)

_

Sachant que l’attestation sera utilisée en justice, et connaissance prise des dispositions de l’article
441-7 du code pénal, réprimant l’établissement d’attestation faisant état de faits matériellement
inexacts, ci-après rappelées :
“Est puni d’un an d’emprisonnement et de 15 000 euros d’amende le fait d’établir une attestation
ou un certificat faisant état de faits matériellement inexacts”.
(cette phrase doit être écrite, ci-dessous, entièrement de votre main)

1

N° de colis :
Atteste sur l’honneur, ne pas avoir reçu le colis annoncé livré conforme le :
mois I_ _I
jour I_ _I
année I ____ I
par le transporteur et comprenant le ou les articles suivants :

Indiquez ci-dessous les faits auxquels vous avez assisté ou que vous avez constatés personnellement :

Votre signature :
Fait à :
Le : jour I_ _I

mois I_ _I

année I ____ I

PIECE A JOINDRE :
- un original ou une photocopie d’un document officiel justifiant de votre identité et comportant votre
signature.
La loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative aux fichiers nominatifs garantit un droit d’accès et de rectification
des données auprès des organismes destinataires du formulaire.

2


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