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Association ‘‘Rebond pour l’Avenir’’
Identification RNA : W691087937
32 rue Jules Vallès Apt 111
69100 Villeurbanne
Tel :(+33) 7 55 99 72 70/(+ 33)6 19 02 07 95 whatsApp uniquement
rebondpourlavenir@gmail.com
www.rebondpourlavenir.com

FICHE D’INSCRIPTION AU CAMP ‘‘REBOND POUR L’AVENIR BENIN FRANCE’’
Du 25 juillet au 31 juillet 2016 au stade Charles de Gaulle de Porto-Novo
Formation Arbitre

Nom :
Prénoms :
Date Lieu de naissance :
Grade :

Départemental

Fédéral

FIBA Zone

FIBA International

Nombre d’année d’arbitrage :
Téléphone Personnel :
Adresse mail :
Je suis disponible pour participer à la formation arbitre lors du camp ‘‘Rebond pour l’Avenir
Bénin France au stade Charles de Gaulles de Porto-Novo du 25 juillet au 31 juillet 2016

Fait à_______________________

le____________________________________________

Signature :

NB : A retourner à la direction technique du camp par mail au plus tard le 30 juin 2016
Une convocation vous parviendra 15 jours avant le début du camp


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