2016 2017 Dossier Inscription .pdf


Nom original: 2016 2017 - Dossier Inscription.pdfAuteur: Glénat

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Fiche d’Inscription Administrative
Année Universitaire 2016-2017

 Non
Avez-vous déjà été inscrit(e) à l’IEP-UT1C ?  Oui
Etes-vous enregistré(e) sur Admission-PostBac ?  Oui  Non

N° dossier eCandidatures (10 caractères)
cette
Avez-vous
été inscrit(e)
à l’Université Toulouse 1 ?dans
 Oui
 zone
Non
ou Post Bacdéjà
(8 caractères)
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴

Si Oui, indiquez votre numéro d’étudiant └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴
Si Oui, indiquez votre numéro de candidat
: └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Précisez la/les formation(s) pour 2016-2017:

Si Oui, indiquez votre numéro d’étudiant : └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

 1ère année
 2ème année
 3ème année
 4ème année
 5ème année
 année césure
 5ème année-diplomation  5ème année-mutualisation
 Master II-CEAP
 Master II-GRI
 Master II-EC
 Master I - GSE
 Master II - GSE
 LAP
 CPAG
 PREP-ENA
 CEP Clés Analyse  CEP Amérique Latine
 CEP Act°Publ.&Gouv.Loc.
 DU Intern.&Comp.Studies
 CEP – Mobilité Internat°  Passeport Pour Insertion Prof. (2PIP)
 Auditeur libre

Diplôme de Sciences po :
DNM (préciser FI ou FC) :
Prépas concours :
Formation continue :
Autres formations :

1

A

Etat Civil
 Nom

└────────────────────────────┘

Prénom

 Nom d’usage

└────────────────────────────┘

Prénom 2 └────────────────────────────┘

 I.N.E. ou B.E.A. └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

2

Prénom 3 └────────────────────────────┘

Naissance
 Date
└─┴─┘└─┴─┘└─┴─┴─┴─┘
 Né(e) le
 Ville └────────────────────────┘
Sexe
à (commune)

 Masculin

 Département / Pays

└────────────────┘ code ┴─┴─┴─┘
Dépt./Pays

 Nationalité └────────────────┘ code ┴─┴─┴─┘

 Féminin

Situation familiale et handicap
 Sexe
Masculin
Féminin
 Situation familiale  1 - Seul(e) sans enfant  2 - En couple sans enfant
 Handicap

3

└────────────────────────────┘

 1 - Non

 3 - Seul(e) avec enfant(s)

 2 - Oui

 4 - En couple avec enfant(s)

Nombre d’enfants à charge : └─┘

Si oui, souhaitez-vous solliciter un aménagement d'études ?  Non  Oui (contactez le service UT1 HANDICAP au 05.61.63.35.28 ou par mail handicap@ut-capitole.fr)

Service national
 Situation militaire

 1 - Incorporable

 3 - Exempté

 4 - Service accompli

 5 - Recensement

 6 – JAPD./ JDC effectuée

 7 - En attente (- de 18 ans non recensé ou + de 18 ans

effectué

4

(- de 18 ans)

sans certificat de participation à la JAPD/’JDC.)

(+ de 18 ans)

Si vous êtes sous les drapeaux, précisez le mois et l’année de libération : └─┴─┘└─┴─┴─┴─┘

1ère inscription

5

 Année de première inscription dans l’enseignement supérieur français

└─┴─┴─┴─┘/ └─┴─┴─┴─┘

 Année de première inscription dans une université publique française

└─┴─┴─┴─┘/ └─┴─┴─┴─┘

Dénomination complète de cet établissement

└───────────────────────────┘ code └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

 Année de première inscription à l’Université Toulouse 1 Capitole / IEP

└─┴─┴─┴─┘/ └─┴─┴─┴─┘

BAC et équivalent
 Si vous êtes titulaire d’un baccalauréat français, précisez :
l’année d’obtention
la mention

6

└─┴─┴─┴─┘
 P - Passable

le département du centre d’écrit

la série └────────┘
 AB - Assez bien

l’enseignement de spécialité └─────────────────┘
 B - Bien

 TB - Très bien

└────────────────────────────┘ code └─┴─┴─┘

 Sinon, précisez le titre admis en équivalence :
 0030 - Capacité en Droit

 0031 - Diplôme ou titre étranger admis en équivalence

 0032 - Diplôme ou titre français admis en équivalence

 0033 - ESEU A ou DAEU A

 0036 - Validation d’acquis

7

Adresses
 Adresse fixe └────────────────────────────┘

Pays

└────────────┘ code └─┴─┴─┘

(ou adresse

└────────────────────────────┘

Acheminement └───────────────────────┘

des parents)

└────────────────────────────┘

(à l'étranger)

Code Postal

└─┴─┴─┴─┴─┘ Commune└─────────── ───────┘Téléphone└─┴─┘└─┴─┘└─┴─┘└─┴─┘└─┴─┘

└───────────────────────┘

 Type d’hébergement pour l’année en cours
 1 - Résidence universitaire

 2 - Foyer agréé

 5 - Logement personnel (hors chambre d’étudiant)

 Adresse

 3 - Logement HLM-CROUS

 4 - Domicile parental

 6 - Chambre d’étudiant

 7 - Autre mode d’hébergement

└────────────────────────────┘

Pays

(pour l'année

└────────────────────────────┘

Acheminement └───────────────────────┘

en cours)

└────────────────────────────┘

(à l'étranger)

Code Postal

└─┴─┴─┴─┴─┘ Commune└───────────────---┘Téléphone └─┴─┘└─┴─┘└─┴─┘└─┴─┘└─┴─┘

└────────────┘ code └─┴─┴─┘

└───────────────────────┘

Portable└─┴─┘└─┴─┘└─┴─┘└─┴─┘└─┴─┘
Mail : …………………………………………………….@.........................................

Inscription annuelle

8

 Adresse
électronique personnelle
Régime d’inscription
 1 - Formation initiale
 Statut

9

 3 - Reprise d’études non financées

 2 - Formation continue, reprise d’études financées
 4 - Formation par apprentissage

 01 - Etudiant

 03 - Stagiaire de Formation Continue

 02 - Auditeur libre

Catégorie socio-professionnelle
 de l’étudiant └────────────────┘code └─┴─┘ , précisez :
Sauf en cas d’inactivité, précisez ci-dessous la quotité :
 1 - Tps complet +35h/s annuel

 2 - Tps partiel -60h/m ou -120h/tr annuel

 3 - Tps partiel +60h/m ou +120h/tr annuel

 4 - Tps complet +35h/s non annuel  5 - Tps partiel -60h/m ou -120h/tr non annuel  6 - Tps partiel +60h/m ou +120h/tr non annuel
 du parent 1

└────────────────┘code └─┴─┘

 du parent 2

└────────────────┘code └─┴─┘

Autres activités

10

 Si vous êtes inscrit(e) sur une liste de sportif de haut niveau, précisez :
 SN - Haut niveau national

 SR - Haut niveau régional

 SU - Haut niveau universitaire

Echanges internationaux

11

 Si vous vous inscrivez dans le cadre d’échanges internationaux, précisez le sens de l’échange :
 E – Départ

Pays d’accueil └───────────┘code └─┴─┴─┘

Etablissement└─────────────────────┘

 A - Accueil

Pays d’origine └───────────┘code └─┴─┴─┘

Etablissement└─────────────────────┘

Précisez le programme

 1 - Socrates Erasmus

 9 - CREPUQ

 8 - Autre convention

Dernier établissement fréquenté

12

le pays
 Dans
quel établissement étiez-vous inscrit(e) pour la dernière fois ?
 LY - Lycée

 00 - Université
 01- STS
L’établissement d’accueil ou d’origine :
 10 - Etablissement étranger
 14 - IUFM
d’enseignement supérieur
 03 - Ecole de commerce, gestion, comptabilité
Dénomination complète de cet établissement
Département / Pays

 02 - CPGE

 04 - Ecole d’ingénieur

 18Code
- IUT

 15 - Autre établissement ou cursus

 17 - Enseignement par
d’enseignement supérieur
correspondance (CNED...)
 05 – Etablissement privé d’enseignement supérieur (Institut Catholique)

└───────────────────────────┘ code └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

└──────────────────┘code └─┴─┴─┘

Année

└─┴─┴─┴─┘/ └─┴─┴─┴─┘

Situation année précédente

13

 Dans quel établissement étiez-vous inscrit(e) l’année dernière ? (situation année précédente)
 B - STS

 C - IUT

 D - CPGE

 H – Université

 F - IUFM

 G - CNED

 E - Ecole d’ingénieurs

 L - Etab. prép. paramédical  J - Ecole de management

 Q/R - Etablissement étranger d'enseignement supérieur ou secondaire

 K - Institut catholique, ENS, Grands Etablissements

 S - Autre établissement ou cursus  U - Non scolarisé l’an passé : reprise d’études

 T - Jamais entré dans l’enseignement supérieur

Dénomination complète de cet établissement
Département / Pays

114

 A - Ens. Secondaire Français (Lycée)

└───────────────────────────┘ code └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

└───────────────────┘code └─┴─┴─┘ Année

2 0 15

/

2 0 16

Dernier diplôme obtenu
 Précisez le type du dernier diplôme obtenu dans l’enseignement supérieur :
Type de diplôme

└───────────────────----------------------------------------------------------------------┘code └─┴─┴─┘

Département / Pays

└────────────────----───┘code └─┴─┴─┘

Dénomination complète de cet établissement

Année

└─┴─┴─┴─┘/ └─┴─┴─┴─┘

└───────────────────────────┘ code └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Autre établissement fréquenté pour l'année en cours
 Si vous êtes inscrit(e) dans un autre établissement pour la même année universitaire, précisez :

15

 00 - Université (y compris IUFM intégré)

 01 - BTS

 02 - CPGE

 05 - Etab. privé d’enseignement supérieur (ICT...)  06 - Ens. sup. art / culture

 07 - Etab. de formations paramédicales ou sociales

 10 - Etab. étranger d’enseignement supérieur

 11 - Ecole Normale Supérieure  13 - Ecole Architecture  14 - IUFM non intégré

 15 - Autre école ou cursus

 17 - Enseignement par correspondance

Dénomination complète de cet établissement
Maintenez-vous cette inscription ?

16

 03 - Ecole de commerce  04 - Ecole d’ingénieurs

 99 - Pas d’autre cursus

└───────────────────────────┘ code └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

 Oui (parallèle)

 Non (changement)

Transfert

 Si vous venez d’un autre établissement universitaire, avez-vous réalisé la demande de transfert ?
 Réservé
Statut à l’administration  01 - Etudiant
 02 - Auditeur libre
Profil général

 1 - Oui

 2 - Non

 03 - Stagiaire
de Formation
Situation
SocialeContinue

Inscription administrative aux étapes

17  1er Diplôme

└──────────────────────────────────────────────────────────┘

Etape du diplôme (niveau suivi : par exemple 1ère année) └─---------------------------------------───────────────────------──┘
Si une bourse vous a été octroyée pour cette inscription, précisez :
le type de bourse

 01 - Bourse du Gouvernement français (pour les étudiants étrangers)

Réservé à l'administration

Code étape

Profil étape

 02 - Bourse de l’Enseignement Supérieur

Régime étape

 2ème Diplôme (le cas échéant) └──────────────────────────────────────────────────────────┘
Etape du diplôme (niveau suivi : par exemple 1ère année) └─────────────----------------------------------------──────────┘
Dénomination complète de cet établissement
Réservé à l'administration

Code étape

└───────────────────────────┘ code └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Profil étape

Régime étape

 3ème Diplôme (le cas échéant) └──────────────────────────────────────────────────────────┘
Etape du diplôme (niveau suivi : par exemple 1ère année) └─────────────----------------------------------------──────────┘
Dénomination complète de cet établissement
Réservé à l'administration

Code étape

└───────────────────────────┘ code └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Profil étape

Régime étape

18

Affiliation à la Sécurité Sociale
 Précisez le régime de sécurité sociale de vos parents :
 1 - Travailleurs non salariés (TNS) (artisans, commerçants, professions libérales) ou Militaires, EDF, GDF, Mines, RATP, CCI de Paris,
Clercs et employés de notaires, Port autonome de Bordeaux, Cultes.

 2 - Salariés et assimilés (agriculteurs, professions médicales conventionnées) Fonctionnaires civils de l’Etat, Magistrats, Agents des
collectivités locales, Caisses de dépôt et consignations, Banque de France, Ouvriers d’Etat, Artistes et auteurs, Demandeurs d'emploi
allocataires.

 3 - Marine marchande, Théâtres Nationaux, Assemblée Nationale, Fonctionnaire international.
 4 - SNCF.
 5 - Autre situation des parents ou étudiants étrangers (à préciser) :

└────────────────────────────────┘

 Si vous êtes bénéficiaire d’un régime de sécurité sociale pour l’année universitaire 2016-2017, précisez à quel titre :
 J - Vous êtes bénéficiaire d’une AFR (Allocation Formation Reclassement) ou d’un PARE (Plan d’Aide au Retour à l’Emploi).
 R - Vous avez déjà acquitté votre cotisation (autre préparation à UT1C ou inscription dans un autre établissement).
 S - Votre conjoint (ou concubin) exerce une activité professionnelle à caractère permanent.
 T - Vous êtes ressortissant d’un pays de l’Espace Economique Européen (autre que la France).
 U - Vos parents sont agents français d’une organisation internationale.
 V - Vous dépendez d’un autre régime (à préciser) :

└────────────────────────────────┘

 Si vous avez plus de 28 ans au 01/10/2016, indiquez le motif de la prolongation d’affiliation : └───────────────┘
Centre payeur

19  Indiquez le centre de remboursement choisi pour percevoir les prestations :  617- VITTAVI-Réseau Emevia

 601 - LMDE

Complémentaire Santé / Assurances

20

 Si vous ne l’avez pas déjà fait, désirez-vous adhérer à une complémentaire santé/assurance au moment de votre inscription?
 3 - Non

 4 – Oui. Précisez le code du contrat choisi : ┴─┴─┴─┘

 Désirez-vous adhérer à une mutuelle étudiante ?
Carte d’immatriculation

 Oui

 Non

Si vous n’avez pas déjà acquitté le montant de l’adhésion auprès de votre mutuelle étudiante, vous pouvez choisir votre contrat :

 Indiquez votre numéro de sécurité sociale

21

└─┘└─┴─┘└─┴─┘└─┴─┘└─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└─┴─┘

 Si vous êtes né(e) hors de France métropolitaine, veuillez préciser :
Nom, prénom de votre père

└──────────────────────────------------------------─────────┘

Nom de jeune fille, prénom de votre mère

└───────────────────────────────-------------------------────┘

Droits facultatifs

 Choix des prestations complémentaires pour l'année universitaire 2016-2017 :

22

 ASP- Sport

 DOC - Ressources Documentaires

Je soussigné(e), certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements fournis ci-dessus,
et autorise l'utilisation de mon image dans les conditions indiquées ci-contre.

A └─────────────┘ le └─────────────┘ Signature

Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à l’administration de la scolarité. Les destinataires des données sont les services administratifs de l’établissement.
Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier modifiée en 2004, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez
exercer en vous adressant à votre service de scolarité. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant.
La délivrance de la carte d’étudiant (MUT) implique la transmission de données au Pôle de Recherche de l’Enseignement Supérieur (PRES) Université de Toulouse. La carte MUT a fait l’objet
d’une déclaration à la CNIL référencée sous le N° 1314344 intitulée Délivrance de la carte multiservices destinées aux étudiants et personnels universitaires. Vous pouvez vous opposer à ce
traitement, en le signalant au moment de l’inscription. Dans ce cas, la carte étudiant Multiservices Université de Toulouse ne pourra vous être délivrée.

Réservé à l'administration
Visa de contrôle/pré-saisie du
dossier :

Visa de saisie du dossier :

Mode de paiement immédiat :
 Chèque bancaire ou postal  Mandat Cash
N° chèque : ________________________________

 Carte bancaire

Montant total à payer :

 Espèce / virement

Montant à payer immédiatement :

 paiement 3 fois

Date échéances si CB en 3 fois : ____________________________________________


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