FICHE INSCR stages 2015 16 .pdf



Nom original: FICHE INSCR stages 2015-16.pdf
Titre: Microsoft Word - FICHE INSCR stages 2015-16.doc

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FICHE D’INSCRIPTION
POUR LES STAGES DE CIRQUE

STAGE DU :
De …
NOM :

AU :
heure à …

heure

PRÉNOM :

Date de naissance :
Adresse :
Code postal :

Ville :

Tel fixe :

Portable :

E-mail :
RESPONSABLE DE L’ÉLÈVE (pour les mineurs)
Père, mère ou autre ; précisez :
N° de tel en cas d’urgence si différent des précédents :

Licence FFEC (Fédération Française des Ecoles de cirque) oui ou non
Si oui : N°
Ecole de cirque :
Pour les stages en duo Parent/enfant : licence temporaire FFEC (6,60€) pour
l’enfant et attestation d’assurance Responsabilité Civile pour l’adulte
accompagnant (si l’attestation n’est pas fournie dans le dossier d’inscription il
faudra régler une deuxième Licence pour l’adulte).

Association CIRQUE EN FLOTTE – Bureau : 3 Kersaux 22 740 PLEUDANIEL –
Tel / Fax : 02 96 55 81 12 – e mail : cirkenflotte@wanadoo.fr - Site internet : cirqueenflotte.fr
Ecole de cirque agréée à la Fédération Française des Ecoles de Cirque n°22297

INDICATIONS MÉDICALES
Merci de joindre un certificat médical dès le début du stage ou de signer
l’attestation ci dessous :
Je soussigné(e) ………………………. , responsable légal de ………………..
atteste sur l’honneur qu’il ne présente pas à ce jour de contre indication
médicale à la pratique du cirque.
Antécédents médicaux (interventions
prothèses, etc…) :

chirurgicales,

accidents,

fractures,

Signature du représentant légal
DÉCHARGE PARENTALE
Je soussigné(e) ……………………....., représentant légal de .………………..,
déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche.
J’autorise l’école CIRQUE EN FLOTTE à prendre toutes les mesures
nécessaires en cas d’urgence.
Signature du représentant légal
DIFFUSION DES IMAGES
Je soussigné(e) ……………………....., représentant légal de .………………..,
donne l’autorisation de diffuser les images de mon enfant prises dans le cadre
des ateliers cirques hebdomadaires, des stages et des spectacles éventuels au
cours de l’année scolaire 2015-2016, pour l'usage suivant : diffusion sur le blog
de Cirque en flotte, facebook, articles de presse, plaquette. Cette autorisation est
donnée à titre gracieux. Les éventuels commentaires ou légendes accompagnant
la reproduction de ces images devront respecter l’anonymat de l’enfant et ne
devront pas porter atteinte à sa réputation.
Le

bon pour accord
Signature du représentant légal

Association CIRQUE EN FLOTTE – Bureau : 3 Kersaux 22 740 PLEUDANIEL –
Tel / Fax : 02 96 55 81 12 – e mail : cirkenflotte@wanadoo.fr - Site internet : cirqueenflotte.fr
Ecole de cirque agréée à la Fédération Française des Ecoles de Cirque n°22297

Je soussigné(e) ……………………....., représentant légal de .………………..,
autorise mon enfant à repartir, à la fin de son cours de cirque :
- Seul :
oui
ou
non
- accompagné par (nom, prénom et lien avec l’enfant) :
Signature du représentant légal

Pour toute inscription merci de renvoyer cette fiche avec votre règlement.

Association CIRQUE EN FLOTTE – Bureau : 3 Kersaux 22 740 PLEUDANIEL –
Tel / Fax : 02 96 55 81 12 – e mail : cirkenflotte@wanadoo.fr - Site internet : cirqueenflotte.fr
Ecole de cirque agréée à la Fédération Française des Ecoles de Cirque n°22297


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