Bulletin d'inscription .pdf

MONTEE DU PUY-DE-DÔME
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18 JUIN 2016 – DEPART 16 H

Bulletin d’inscription
TEL 04 73 92 97 86
fsgt.63@laposte.net

Montant de l’inscription –

18 €

Attention - pas d’inscription le jour de la course
N° DOSSARD

NOM

_____________

PRENOM _ _ _ _ _ _ _ _ _

ADRESSE

________________________________
________________________________

DATE DE NAISSANCE

__/_

_/____

CATEGORIE
EPREUVE

Course

□

Marche athlétique

Marche nordique
LICENCES -

FSGT

AUTRES LICENCES
CERTIFICAT MEDICAL

□

□

Randonnée

FFA

□

□
□

Licencié

(pas de certificat médical)

occasionnel

□

__________________________

□

Toute participation à une compétition est soumise à la présentation obligatoire par les participants à l'organisateur :
licence Athlé Compétition, Athlé Entreprise, Athlé Running ou d'un Pass' Running, délivrés par la FFA, en cours de validité à la date de la manifestation
d'une licence sportive, en cours de validité à la date de la manifestation, délivrée par une fédération uniquement agréée, sur laquelle doit apparaître par tous
moyens, la non contre-indication à la pratique de l'Athlétisme en compétition ou de la course
à pied en compétition
ou d'une licence compétition délivrée par la FFCO, la FFPM ou la FF Tri, en cours de validité à la date de la manifestation
OU
d'un certificat médical de non contre-indication à la pratique de l'Athlétisme en compétition ou de la course à pied en compétition, datant de moins d’un an à
la date de la compétition, ou de sa copie. Aucun autre document ne peut être accepté pour attester de la possession du certificat médical

Droit à l’image : le fait d’accepter le règlement autorise les Organisateurs à utiliser les enregistrements photos
et vidéos de l’événement
Je m’engage à respecter le règlement de la course

Date et signature : _ _ / _ _ / _ _

JE VEUX M’INSCRIRE
INSCRIPTION PAR COURRIER (attention au délai postal)
A retourner : le bulletin d’inscription + copie licence ou le certificat médical + chèque de 18 € à l’ordre de la
FSGT à l’adresse :
FSGT AUVERGNE - 2 boulevard Trudaine - Maison des Associations – 63000 CLERMONT FERRAND
INSCRIPTION AU SIEGE DE LA FSGT-AUVERGNE
2 boulevard Trudaine - Maison des Associations - 63000 CLERMONT FERRAND
Permanence du lundi 6 juin au vendredi 10 juin et du lundi 13 juin au vendredi 17 juin - de 10 h à 19 h / non-stop