Bulletin d'inscription .pdf
Nom original: Bulletin d'inscription.pdfAuteur: Edwige
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MONTEE DU PUY-DE-DÔME
--------------
18 JUIN 2016 – DEPART 16 H
Bulletin d’inscription
TEL 04 73 92 97 86
fsgt.63@laposte.net
Montant de l’inscription –
18 €
Attention - pas d’inscription le jour de la course
N° DOSSARD
NOM
_____________
PRENOM _ _ _ _ _ _ _ _ _
ADRESSE
________________________________
________________________________
DATE DE NAISSANCE
__/_
_/____
CATEGORIE
EPREUVE
Course
□
Marche athlétique
Marche nordique
LICENCES -
FSGT
AUTRES LICENCES
CERTIFICAT MEDICAL
□
□
Randonnée
FFA
□
□
□
Licencié
(pas de certificat médical)
occasionnel
□
__________________________
□
Toute participation à une compétition est soumise à la présentation obligatoire par les participants à l'organisateur :
licence Athlé Compétition, Athlé Entreprise, Athlé Running ou d'un Pass' Running, délivrés par la FFA, en cours de validité à la date de la manifestation
d'une licence sportive, en cours de validité à la date de la manifestation, délivrée par une fédération uniquement agréée, sur laquelle doit apparaître par tous
moyens, la non contre-indication à la pratique de l'Athlétisme en compétition ou de la course
à pied en compétition
ou d'une licence compétition délivrée par la FFCO, la FFPM ou la FF Tri, en cours de validité à la date de la manifestation
OU
d'un certificat médical de non contre-indication à la pratique de l'Athlétisme en compétition ou de la course à pied en compétition, datant de moins d’un an à
la date de la compétition, ou de sa copie. Aucun autre document ne peut être accepté pour attester de la possession du certificat médical
Droit à l’image : le fait d’accepter le règlement autorise les Organisateurs à utiliser les enregistrements photos
et vidéos de l’événement
Je m’engage à respecter le règlement de la course
Date et signature : _ _ / _ _ / _ _
JE VEUX M’INSCRIRE
INSCRIPTION PAR COURRIER (attention au délai postal)
A retourner : le bulletin d’inscription + copie licence ou le certificat médical + chèque de 18 € à l’ordre de la
FSGT à l’adresse :
FSGT AUVERGNE - 2 boulevard Trudaine - Maison des Associations – 63000 CLERMONT FERRAND
INSCRIPTION AU SIEGE DE LA FSGT-AUVERGNE
2 boulevard Trudaine - Maison des Associations - 63000 CLERMONT FERRAND
Permanence du lundi 6 juin au vendredi 10 juin et du lundi 13 juin au vendredi 17 juin - de 10 h à 19 h / non-stop

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