fiche d'inscription camp modele .pdf


Nom original: fiche d'inscription camp modele.pdfAuteur: Ecopbb

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Inscriptions
Etat civil
Nom: _______________________________________________

Prénom: ____________________________________________

Né(e) le: ____/____/_________ Sexe: Masculin - Féminin
Nationalité: _________________________________________
Coordonnées du licencié
_________________________
_________________________
_________________________
Téléphones du licencié
Régime alimentaire particulier :
Taille de T-shirts / Shorts :
Taille de l’enfant :
Noms et prénoms des représentants légaux (père, mère, tuteurs)
Mère: _______________________________________________
Père: _______________________________________________
_________________________
_________________________
_________________________
Téléphones représentants:
Un numéro obligatoire, trois maximum. Ordre important en cas d'urgence (voir autorisations parentales ci-après).
_______________________________________________________________________________
Email représentants:
AUTORISATIONS PARENTALES POUR LES MINEURS
Nous, soussignés, monsieur et/ou madame _______________________________________, certifions confier
___________________________, né(e) le ____/____/________, à l’Amiral Camp durant le camp de Juillet 2016.

notre

enfant

1) Nous (A) donnons à l’Amiral Camp toutes les autorisations concernant les dispositions à prendre en cas d’hospitalisation ou
d’intervention chirurgicale, y compris anesthésie générale et transfusion sanguine, si les secours (Pompiers, SAMU ou autre professionnel
de la santé) identifiaient un caractère urgent aux soins à apporter. L’Amiral Camp s’engage à vous appeler au plus vite au(x) numéro(s) de
téléphone(s) fournis dans la fiche d'inscription.
2) Nous (A) autorisons, notre enfant, à prendre les véhicules ou autocar disponibles des accompagnateurs particuliers présents pour se
rendre sur les lieux extérieurs de Basket Ball si nous ne pouvons pas être là et dégageons l’Amiral Camp de toutes responsabilités.
3) Nous (A) autorisons l’Amiral Camp à faire photographier notre enfant, dans le cadre des activités pendant la semaine. Ces photos
pourront être utilisées sur les supports de communication du Club.
 Lors de chaque entraînement, les joueurs sont pris en charge par un entraîneur de l’Amiral Camp. Ils sont donc sous la responsabilité de
l’entraîneur et du club. Tous les licenciés sont assurés lors des trajets du lieu de domicile jusqu’au lieu de la pratique sportive. Toutefois,
nous recommandons au responsable légal de joueurs mineurs d’accompagner ou de faire accompagner leur(s) enfant(s) à chaque
entraînement. L’Amiral Camp s’engage à prévenir les personnes concernées en cas d’annulation de séance (absence de l’entraîneur,
indisponibilité de salle) ou de retard prévisible de l’entraîneur. Cependant, il incombe à l’accompagnateur de s’assurer que la séance
d’entraînement aura bien lieu et de vérifier la présence de l’entraîneur à l'heure dite.
Tarif :
le tarif de l'Amiral Camp est de 375 € par personne en demi-pension (repas midi inclus). Exclusivement pour les Adhérents du club
de cergy Pontoise (CPBB) , l'agglomération de Cergy Pontoise prend en charge 195 € ce qui laisse à la charge du participant seulement
180 €.
Modalités de paiement:
possibilité de régler en espèce ou par chèque (vous pouvez échelonner jusqu'à 3 fois sans frais)
Fait à ______________________, le ____/____/__________
* Monsieur
« Lu et approuvé »
* Signatures obligatoires, (A) Rayer la mention inutile
L’ENFANT PEUT-IL RENTRER SEUL ?
OUI
Si non, quelles sont les personnes autorisées à venir le chercher :

NON

* Madame
« Lu et approuvé »


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