C2P Fiche Renseignement Candidats .pdf


Nom original: C2P Fiche Renseignement Candidats.pdfTitre: C2P Fiche Renseignement Candidats

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COUP DE POUCE

DEMANDE D’INSCRIPTION
Remplir et renvoyer à l’adresse programme.c2p@gmail.com déposer au bureau du Programme Coup de Pouce à Franceville.
Quartier Potos, Carrefour de la Maison de la femme. Pour toute information contactez le 05.40.03.59 / 07.61.08.69.

Nom
Prénom
Téléphone
Email
M

Sexe
Date de Naissance
Votre Photo ici

SITUATION

F

(jj/mm/aa)

Lieu de Résidence (quartier)
(cochez la ou les cases correspondantes)

Elève

Salarié(e)

Etudiant(e)

Chef d’entreprise/Gérant(e) / Commerçant(e)

Sans activité

Autre

Avez-vous déjà eu une expérience d’entrepreneur ?

(Précisez) :

OUI

NON

A PROPOS DE VOTRE PROJET / ENTREPRISE
1. Décrivez en quelques lignes votre projet / entreprise ?

2. Pouvez-vous décrire en quelques mots les raisons qui vous ont motivé à participer à ce Programme ?

COUP de POUCE © est un fond de soutien à l’entreprenariat dédié aux jeunes et aux PME de la province du Haut-Ogooué.
Notre objectif est de permettre aux jeunes entrepreneurs ou aux jeunes PME altogovéennes d’avoir accès à un capital qui
leur permettra de démarrer ou de péreniser leur projet : un coup de Pouce pour entreprendre.
À travers cette initiative, M.Fabrice Bongo Ondimba souhaite contribuer à l’essor et au maintien d’un maillon
indispensable à l’émergence d’une économie diversifiée et pérenne : la Petite et Moyenne Entreprise, sur laquelle repose le
Gabon des Services, un pillier du Plan Stratégique Gabon Émergent (PSGE).

QUELLE EST LA TAILLE DE VOTRE ENTREPRISE ? (pour les gérants d’entreprise)
1 employé

5+ employés

2-5 employés

QUELLE ÂGE A VOTRE ENTREPRISE ? (pour les gérants d’entreprise)
1 AN

2-5 ANS

5+ ANS

A PROPOS DU PROGRAMME
1. Comment avez-vous entendu
parlé du Programme C2P

Un proche / une connaissance
Centre de diffusion
Autre

2. Quelles sont vos attentes
vis-à-vis du Programme

(Précisez lequel) :

(Précisez) :

Opportunités d’affaires
Développement de votre idée de business
Développement de votre capacité à entreprendre
Autre(s)

(Précisez lesquelles) :

DECLARATION SUR L’HONNEUR
1. Je déclare être de bonnes mœurs et n’avoir jamais fait l’objet d’aucune condamnation (casier
judiciare vierge)
OUI
NON
2. Je déclare que les renseignements fournis dans ce document sont complets, précis et conformes aux
faits. Je comprends également que par ce document je m’engage à participer au programme dans
son entièreté si je suis retenu.
OUI

NON
Signature

LISTE DES PIÈCES À FOURNIR
-

Photocopie de la pièce d’identité
Photo d’identité
Fiche circuit de l’entreprise (pour les gérants / propriétaires d’entreprise)
Photocopie du dernier diplôme obtenu (pour les étudiants)

RÉSERVÉ À L’ADMINISTRATION
- Date de remise du formulaire

.........................................

- Pièce d’identité avec photo

OUI

NON

- Validation de la demande

OUI

NON

COUP de POUCE © est un fond de soutien à l’entreprenariat dédié aux jeunes et aux PME de la province du Haut-Ogooué.
Notre objectif est de permettre aux jeunes entrepreneurs ou aux jeunes PME altogovéennes d’avoir accès à un capital qui
leur permettra de démarrer ou de péreniser leur projet : un coup de Pouce pour entreprendre.
À travers cette initiative, M.Fabrice Bongo Ondimba souhaite contribuer à l’essor et au maintien d’un maillon
indispensable à l’émergence d’une économie diversifiée et pérenne : la Petite et Moyenne Entreprise, sur laquelle repose le
Gabon des Services, un pillier du Plan Stratégique Gabon Émergent (PSGE).


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