Décharge de responsabilités 3 Juillet .pdf


Nom original: Décharge de responsabilités - 3 Juillet.pdf
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Auteur: grosjean

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Décharge  de  responsabilités,  rassemblement  Renault  Sport
3  Juillet  2016  
 
 
Nom,  prénom  du  conducteur  :  
Adresse  :  
Téléphone  :  
Modèle  du  véhicule  :  
Numéro  du  permis  de  conduire  et  date  de  délivrance  :    
Numéro  de  police  d’assurance  :
Passager  1  :  Nom,  prénom,  téléphone  :    
Signature  :  

Passager  2  :  Nom,  prénom,  téléphone  :    
Signature  :
 
Passager  3  :  Nom,  prénom,  téléphone  :    
Signature  :
 
Passager  4  :  Nom,  prénom,  téléphone  :    
Signature  :
 
 
 

Je  déclare  avoir  pris  connaissance  des  éléments  suivants  :  Cet  évènement  pour  but  de  
rassembler  des  propriétaires  d’automobiles,  sportives,  en  dehors  de  toute  notion  de  
compétition.  Cette  journée  ne  rentre  pas  dans  la  catégorie  «  des  épreuves,  courses  ou  
compétitions  sportives  soumises  à  l’autorisation  des  Pouvoir  Publics  ».
Je  décharge  les  organisateurs  de  toute  responsabilité  en  cas  d’incident  ou  d’accident,  de  
santé  ou  de circulation,  pouvant  survenir  aux  tierces  personnes,  à  moi  même,  à  mon  
véhicule  et  autres  véhicules  présents,  au  cours  du  parcours  (dit  ballade)  ou  au  sein  même  
du  rassemblement.  Je  renonce  à  toutes  poursuites  pénales,  civiles,  administratives  et  
judiciaires  envers  les  organisateurs,  et  m’engage  à  réparer  les  dégâts  occasionnés.
Je  déclare  être  en  possession  d’un  permis  de  conduire  valide  (catégorie  B)  et  prendre  
l’entière  responsabilité  de  l’utilisation  du  véhicule  avec  lequel  je  roule.  Il  vous  sera  
demandé  de  respecter  le  code  de  la  route  en  vigueur.
Je  certifie  l’exactitude  des  renseignements  fournis,  ainsi  que  la  conformité  du  véhicule  que  
j’utilise  avec  la  réglementation  européenne  des  normes  de  circulation.
Je  certifie  que  l’assurance  du  véhicule  que  j’utilise  est  valide  et  couvre  les  risques  de  
dommages  et  de  responsabilité  civile  en  cas  d’incident  ou  d’accident  grave  ou  mineur  qui  
peuvent  intervenir  au  cours  de  cette  journée.  Nous  attirons  votre  attention  sur  le  fait  qu’il  
vous  sera  demandé  de  présenter  une  attestation  d’assurance  en  cours  de  validité,  ainsi  
que  la  présente  décharge,  lors  de  l’arrivée  de  8h.  A  défaut,  l’accès  au  rassemblement  
vous  sera  refusé.
Je  m’engage  à  prendre  à  bord  de  mon  véhicule  uniquement  les  passagers  ayant  signés  une  
décharge.  
 
Fait  à  :    
Le  :
 
Signature  du  conducteur  :
 


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