Autorisation parentale 2016 .pdf


Nom original: Autorisation parentale 2016.pdfTitre: AAPPMA de REALMONTAuteur: Claude Saali

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AAPPMA de REALMONT
Claude SAALI
Place des boulistes 81120 SAINT LIEUX LAFENASSE
Tel : 06.15.75.09.94 ou 05.63.79.16.13

CONCOURS CARNASSIERS DU 1er OCTOBRE 2016
Cette année la remise des prix aura lieu à 18h30 à l’ancienne cantine de Réalmont (bâtiment en
pierre place du foirail juste à coté du lavoir). Elle sera suivie d’un apéritif dînatoire.

Autorisation parentale pour les mineurs (obligatoire)
Je soussigné(e)
Mme ; M. :…………………………….Adresse : ……………….……………….................
……………………………………………………………………………………………….
Téléphone :……………………………… Mail : ………………………………………….
Autorise mon enfant :
Nom :……………………………….. Prénom :…………………………………………….
Date de naissance : ………………………………………………………………………….
A participer au Concours de pêche en barque au barrage de la Bancalié le Samedi 1er
octobre 2016
J’atteste avoir pris connaissance du règlement et accepte que mon enfant reste sous ma
responsabilité pendant toute la durée de la compétition.
Je certifie que mon enfant sait nager et qu’il est couvert par une assurance en
responsabilité civile.
Rappel : Le port du gilet de sauvetage est obligatoire pour tous les mineurs.
J’autorise
Je n’autorise pas
L’AAPPMA de Réalmont et ses partenaires à utiliser les photos et vidéos de mon enfant
dans un but de promotion du loisir pêche dans un cadre non commercial.
Fait à : ……………….le…./…./2016
Signature d’un parent ou d’un responsable légal
……………………………………………………………………….
A Retourner avec la fiche d’inscription à M. SAALI Claude Place des Boulistes 81120
Saint Lieux Lafenasse


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