LCR non acceptée .pdf


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FORMULAIRE DE SOUSCRIPTION AU MOYEN DE PAIEMENT :
LCR NON ACCEPTEE

A retourner par fax au 02.32.90.07.56 ou par mail à sophie.costa@abis-pleinciel.fr
INFORMATIONS CLIENT
Raison sociale : ______________________________________________________________
Code client : _________________________________________________________________
SIRET : ____________________________________________________________________
Adresse mail comptabilité : _____________________________@_______________________

AUTORISATION DE PRESENTATION DE LCR NON ACCEPTEE
Je soussigné(e) Mr/Mme _______________________________________________ agissant
en qualité de ___________________________________ autorise la société ABIS Plein Ciel
Dieppe, à présenter des LCR non acceptées sur mon compte bancaire.
En cas de litige sur une facture, je pourrai en faire suspendre l’exécution par simple demande à
l’établissement teneur de mon compte.
Je règlerai le différend directement avec le créancier.

INTITULE DU COMPTE A DEBITER
Code banque Code guichet
_____

_____

N° compte

Clé RICE

____________

__

IBAN
____ ____ ____ ____ ____ ____ ___

INFORMATION CREANCIER
ABIS Plein Ciel
6 route de l’escarpe
76200 DIEPPE
SIRET 477 496 764 00010

Date : __ __ / __ __ / 2016
Nom, signature et cachet :


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