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Nom original: Fiche de liaison sanitaire.pdf
Titre: MINISTERE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS
Auteur: Bernard

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MINISTERE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS
N° 10008*02

FICHE
SANITAIRE DE
LIAISON

1 – ENFANT
NOM :
________________________________________________
PRÉNOM :
____________________________________________
DATE DE NAISSANCE :
_________________________________
GARÇON
FILLE

ANNEE SPORTIVE 2016 / 2017
CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS UTILES PENDANT L’ANNEE
SPORTIVE DE L' ENFANT : ELLE ÉVITE DE VOUS DÉMUNIR DE SON CARNET DE SANTÉ ET
SERA DETRUITE A LA FIN DE L’ANNEE SPORTIVE.
2 – VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l’enfant).
VACCINS
OBLIGATOIRES
Diphtérie
Tétanos
Poliomyélite
Ou DT polio
Ou Tétracoq
BCG

oui non

DATES DES
DERNIERS RAPPELS

VACCINS
RECOMMANDÉS
Hépatite B
Rubéole-Oreillons-Rougeole
Coqueluche
Autres (préciser)

DATES

3 – RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT L’ENFANT
L’enfant suit-il un traitement médical ? oui

non

Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments
dans leur emballage d’origine marquées au nom de l’enfant avec la notice)
Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance.
L’ENFANT A-T-IL DÉJÀ EU LES MALADIES SUIVANTES ?
RHUMATISME
RUBÉOLE
VARICELLE
ANGINE
ARTICULAIRE
SCARLATINE
AIGÜ
OUI 
NON  OUI 
NON  OUI 
NON  OUI 
NON  OUI 
NON 
COQUELUCHE
OUI 

OTITE

NON  OUI 

ROUGEOLE

NON  OUI 

OREILLONS

NON  OUI 

NON 

ALLERGIES :

ASTHME
MEDICAMENTEUSES
ALIMENTAIRES

oui
oui
oui

non
non
non

AUTRES ………………………………………….
PRECISEZ LA CAUSE DE L’ ALLERGIE ET LA CONDUITE A TENIR (si automédication le
signaler)
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………
INDIQUEZ CI-APRÈS :

LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES,
HOSPITALISATION, OPÉRATION, RÉÉDUCATION) EN PRÉCISANT LES DATES ET LES
PRÉCAUTIONS À PRENDRE.
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………

4 - RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS
VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHÈSES AUDITIVES, DES
PROTHÈSES DENTAIRES, ETC…PRÉCISEZ

…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
……………………
……………………………………
5 -RESPONSABLE DE L'ENFANT
NOM ............................................................................................ PRÉNOM .......................

TÉL. FIXE (ET PORTABLE),

DOMICILE : .............................................................
BUREAU : .............................................

NOM ET TÉL. DU MÉDECIN TRAITANT
(FACULTATIF)...........................................................................................................

Je soussigné, .................................................................................................................responsable légal de l'enfant
, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas
échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par
l'état de l'enfant, ceci suivant les prescriptions d’un médecin et/ou un service d’urgence seuls habilités à définir
l’hôpital de secteur.
Date :

Signature :


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