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FORM 2 0 1 6


Surname: _________________________

COEUR Partner University:

First Name: _______________________


Date of Birth: _ _I_ _ I _ _ _ _

Home University, if not identical
with Partner University:



O female

O male

Nationality: _______________________

Faculty: ___________________________

Street, Nr. : ________________________

Year of Study: _____________________


International semesters: ____________

City, ZIP- Code: ___________________

Specialisation: ____________________

Country: __________________________


Phone: ____________________________

Academic degrees: _________________

Mobile: ___________________________

Language Skills:

E-mail: ___________________________
Special Needs for mobility/nutrition:

Language Native
Fluent Basics

Your Motivation to participate in the COEUR Workshop (continue on back if necessary):
I herby confirm that the above information is complete and correct. I know that false information may lead to
rejection of the application or exclusion from the participant panel without refund of payments made. I assure
to pay the cost of the programme within 2 weeks after confirmation; otherwise the confirmation will expire

Place, Date


Contact and requests: Prof. Dr. Matthias Eickhoff

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