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APPLICATIONFORM 4.16 .pdf


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APPLICATION
FORM 2 0 1 6
PERSONAL INFORMATION

STUDY INFORMATION

Surname: _________________________

COEUR Partner University:

First Name: _______________________

__________________________________

Date of Birth: _ _I_ _ I _ _ _ _

Home University, if not identical
with Partner University:

Sex:

__________________________________

O female

O male

Nationality: _______________________

Faculty: ___________________________

Street, Nr. : ________________________

Year of Study: _____________________

__________________________________

International semesters: ____________

City, ZIP- Code: ___________________

Specialisation: ____________________

Country: __________________________

__________________________________

Phone: ____________________________

Academic degrees: _________________

Mobile: ___________________________

Language Skills:

E-mail: ___________________________
Special Needs for mobility/nutrition:

Language Native
Fluent Basics
Language
English

__________________________________
__________________________________
Your Motivation to participate in the COEUR Workshop (continue on back if necessary):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
I herby confirm that the above information is complete and correct. I know that false information may lead to
rejection of the application or exclusion from the participant panel without refund of payments made. I assure
to pay the cost of the programme within 2 weeks after confirmation; otherwise the confirmation will expire
automatically.

Place, Date

Signature

Contact and requests: Prof. Dr. Matthias Eickhoff matthias.eickhoff@hs-mainz.de


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