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Nom original: cm1617 (1).pdfTitre: Certificat medical 16-17Auteur: veronique

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CERTIFICAT MEDICAL
Saison 2016 – 2017
Je soussigné(e), ............................................... Docteur en Médecine à ......................................
atteste avoir examiné aujourd’hui Mlle/ Mme/ M. ..........................................................................
né(e) le ................., à ...................... habitant ...............................................................................
et n’avoir constaté, à la date de ce jour, aucun signe clinique apparent contre-indiquant la pratique du basketball.
Fait à .........................................., le ........................................
Identification du médecin
Signature

CERTIFICAT MEDICAL
Saison 2016 – 2017
Je soussigné(e), ............................................... Docteur en Médecine à ......................................
atteste avoir examiné aujourd’hui Mlle/ Mme/ M. ..........................................................................
né(e) le ................., à ...................... habitant ...............................................................................
et n’avoir constaté, à la date de ce jour, aucun signe clinique apparent contre-indiquant la pratique du
basket-ball.
Fait à .........................................., le ........................................
Identification du médecin
Signature

Le sportif reconnaît par sa signature qu’il a parfaite connaissance du décret de la Communauté française du 20
octobre 2011 relatif à la lutte contre le dopage et qu’il a pris connaissance et accepte le règlement antidopage
de l’AWBB et le règlement de procédure de la C.I.D.D.(Commission Interfédérale Disciplinaire en matière de
Dopage), instance disciplinaire de l’AWBB en matière de violation des règles antidopage.
Il accepte irrévocablement que toutes les poursuites disciplinaires pour fait de dopage, tel que défini par le
décret de la Communauté française du 20 octobre 2011 et le règlement antidopage de la l’AWBB seront
portées devant la C.I.D.D., seule instance disciplinaire compétente à son égard. »
Date …………….. et signature du sportif et, le cas échéant, celle d’un des ses représentants légaux.

Le sportif reconnaît par sa signature qu’il a parfaite connaissance du décret de la Communauté française du
20 octobre 2011 relatif à la lutte contre le dopage et qu’il a pris connaissance et accepte le règlement
antidopage de l’AWBB et le règlement de procédure de la C.I.D.D.(Commission Interfédérale Disciplinaire
en matière de Dopage), instance disciplinaire de l’AWBB en matière de violation des règles antidopage.
Il accepte irrévocablement que toutes les poursuites disciplinaires pour fait de dopage, tel que défini par le
décret de la Communauté française du 20 octobre 2011 et le règlement antidopage de la l’AWBB seront
portées devant la C.I.D.D., seule instance disciplinaire compétente à son égard. »
Date …………….. et signature du sportif et, le cas échéant, celle d’un des ses représentants légaux.

CERTIFICAT MEDICAL
Saison 2016 – 2017
Je soussigné(e), ............................................... Docteur en Médecine à ......................................
atteste avoir examiné aujourd’hui Mlle/ Mme/ M. ..........................................................................
né(e) le ................., à ...................... habitant ...............................................................................
et n’avoir constaté, à la date de ce jour, aucun signe clinique apparent contre-indiquant la pratique du basketball.
Fait à .........................................., le ........................................
Identification du médecin
Signature

CERTIFICAT MEDICAL
Saison 2016 – 2017
Je soussigné(e), ............................................... Docteur en Médecine à ......................................
atteste avoir examiné aujourd’hui Mlle/ Mme/ M. ..........................................................................
né(e) le ................., à ...................... habitant ...............................................................................
et n’avoir constaté, à la date de ce jour, aucun signe clinique apparent contre-indiquant la pratique du
basket-ball.
Fait à .........................................., le ........................................
Identification du médecin
Signature

Le sportif reconnaît par sa signature qu’il a parfaite connaissance du décret de la Communauté française du
20 octobre 2011 relatif à la lutte contre le dopage et qu’il a pris connaissance et accepte le règlement
antidopage de l’AWBB et le règlement de procédure de la C.I.D.D.(Commission Interfédérale Disciplinaire en
matière de Dopage), instance disciplinaire de l’AWBB en matière de violation des règles antidopage.
Il accepte irrévocablement que toutes les poursuites disciplinaires pour fait de dopage, tel que défini par le
décret de la Communauté française du 20 octobre 2011 et le règlement antidopage de la l’AWBB seront
portées devant la C.I.D.D., seule instance disciplinaire compétente à son égard. »
Date …………….. et signature du sportif et, le cas échéant, celle d’un des ses représentants légaux.

Le sportif reconnaît par sa signature qu’il a parfaite connaissance du décret de la Communauté française du
20 octobre 2011 relatif à la lutte contre le dopage et qu’il a pris connaissance et accepte le règlement
antidopage de l’AWBB et le règlement de procédure de la C.I.D.D.(Commission Interfédérale Disciplinaire
en matière de Dopage), instance disciplinaire de l’AWBB en matière de violation des règles antidopage.
Il accepte irrévocablement que toutes les poursuites disciplinaires pour fait de dopage, tel que défini par le
décret de la Communauté française du 20 octobre 2011 et le règlement antidopage de la l’AWBB seront
portées devant la C.I.D.D., seule instance disciplinaire compétente à son égard. »
Date …………….. et signature du sportif et, le cas échéant, celle d’un des ses représentants légaux.


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