FICHE.RENS.LICENCIES2016 .pdf


Nom original: FICHE.RENS.LICENCIES2016.pdfTitre: LICENCE JEUNE 2009/2010Auteur: SANDRO

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FICHE RENSEIGNEMENTS LICENCIE
SAISON 2016-2017
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE LICENCIE
NOM ………………………………………………. PRENOM …………………………………………
Date de naissance : ____/____/________
Adresse :
…………………………………………………………….....................................................................
……………………………………………………………………………………………………..….……..
Tél fixe : …………………………….……… Tél portable : ……………………………………………
E-mail : ……………………………………………………………………………………….…………….
Profession ou établissement scolaire fréquenté :
……………………………………………………………………………………………...………………..
Problèmes médicaux
éventuels : .................................................................................................................................................
........
POUR LES MINEURS -Autorisation parentale (à compléter)
Je soussigné(e) Monsieur, Madame ……….................................................... représentant légal de
l’enfant ........................................ autorise celui-ci (celle-ci) à participer aux activités de l'ABC pour la
saison 2016/2017. Les parents s’engagent à accompagner leur(s) enfant(s) ou à accepter les moyens
de transport du club en déchargeant les accompagnateurs de toute responsabilité et en les autorisant
à faire procéder à toute intervention médicale d’urgence. Autorisation parentale selon signature cidessous.
Date : ....... / ....... / ....................

Signature :

Droit à l’image :
Le club peut être amené à diffuser l’image de ses licenciés pour rendre compte de ses activités
sportives, notamment sur son site Internet, dans la presse et sur les réseaux sociaux.
Je, soussigné(e) …………………………………………………….....
Donne mon autorisation □
Ne donne pas mon autorisation □
Pour apparaître en photographie sur tous types de supports de communication utilisés par le club
dans le cadre des activités liées à la pratique du basketball.
En cas d’urgence : Je, soussigné (e) …………………………………………………… autorise
l’entraîneur ou le responsable d’équipe à prendre les mesures nécessaires en cas d’accident et à
prévenir les secours.
Personne à prévenir :
Nom/Prénom : ……………………………………………………..
Téléphone : ……………………………………………………….
Fait à …………………………………….
Le ………………………………………..
Signature du licencié ou du responsable légal

FICHE RENSEIGNEMENTS LICENCIE
Page 1
Fiche inscription licencié Albarine Basket Club – Saison 2016-2017

SAISON 2016-2017

RECAPITULATIF DES ELEMENTS A NOUS FOURNIR :
 Fiche renseignement licencié ABC
 Charte d’engagement ABC
 Feuille de demande de licence FFBB
 Attestation du médecin
 1 photo d’identité
 Le règlement de la licence (selon votre catégorie)

TOUT DOSSIER INCOMPLET NE POURRA ETRE TRAITE
UN DOSSIER SANS REGLEMENT NE SERA PAS TRAITE
(il y a des possibilités de paiement en plusieurs fois)
TOUT JOUEUR NON LICENCIE TOUTE CATEGORIE CONFONDUE NE
POURRA NI JOUER NI S’ENTRAINER

Page 2
Fiche inscription licencié Albarine Basket Club – Saison 2016-2017


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