Bulletin d'adhésion .pdf


Nom original: Bulletin-d'adhésion.pdf
Auteur: Mathieu Sans

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CPPFL

cppfl.contact@gmail.com

Comité de Protection du
Patrimoine Ferroviaire
Luchonnais disparu

Boîte postale 14
31 110 Bagnères de Luchon

Bulletin D’adhésion
Identité

Nom : …………………………………………………………………………………
Prénom : …………………………………...........................................................
Date de naissance …… / …… / ….……
Adresse :

…………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………..
Téléphones :

Fixe : ……………………………
Mobile : ……………………………

Adresse mail :……………………………………………………………………
Toutes les informations ci-dessus resteront confidentielles et ne seront utilisée que pour la préparation de réunions ou autres manifestations.

Adhésion (ne pas remplir SVP)

Date de l’adhésion : …… / …… / 20……
A adhéré en tant que1 : Membre …………………………………………………………...
Pour une adhésion en tant que membre actif, joindre au présent document une lettre de motivation

Droit d’entrée1 (ne pas remplir SVP)

Date de cotisation : …… / …… / 20……
Somme de la cotisation (en euro) : 20 €
Règlement par :

� Chèque ;

Le montant du droit d’entrée est fixé chaque année par l’assemblée générale

1

� Espèce

Droit à l’image

Autorisez-vous l’associassions à utiliser votre image à des fins non
commerciales sur tout type de support (affiche, site Internet, etc...) ?
� Oui (avec document d’autorisation les personnes mineures)
� Non
� Seulement lorsque je serai majeur (personnes mineures)
Personnes majeures

Je soussigné :……………………………………………………(NOM et Prénom)
Reconnait adhérer à l’association « CPPFL »
Et reconnaît que l’adhésion à l’association entraîne l’acceptation du règlement
intérieur.
Personnes mineures
Je soussigné :…………………………………………….(NOM et Prénom du représentant légal)
Agissant en qualité de représentant légal de
……………………………………………………………………… (NOM et Prénom du mineur)
Autorise mon fils / ma fille1 à adhérer à l’association « CPPFL »
1

: rayer les mentions inutiles.

Rappels
A tout moment, conformément à l’article 40 de la loi « Informatique et Libertés » du 6
janvier 1978, vous disposez d’un droit d’accès, de modification, de rectification et de
suppression de données vous concernant.
Pour l’exercice de ces droits, vous êtes invités à vous adresser :
Par courrier :
Boîte postale 14
31 110 Bagnères de Luchon
Ou par mail:
cppfl.contact@gmail.com
Pour plus d’information, nous vous invitons à visiter le site de la CNIL : www.cnil.fr

Date et Signature du membre
Et de son représentant légal
(S’il s’agit d’une personne mineure)

Cachet de l’association
et signature du Président:


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