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Mutuelle d’Epargne et de Crédit ya Komor–Moroni
B.P 877 Moroni Route de la corniche Moroni Hankounou, Ngazidja –Union des Comores
Tel:773 27 28/773 82 83. E-mail : meck-moroni@comorestelecom.km

BOURSE TWAMAYA YA MAUDU
DOSSIER D'INSCRIPTION
N° Identifiant National Etudiant:................................................................................................................................
N° Folio rattaché………………………………………………………………………………………..

Réservé à l’administration
Dépôt du dossier le : ……………………………................................................................................................

Etat civil et adresse

Civilité : ……………………………………..
Nom : ………………………………………..
Prénom : ……………………………………..
Date de naissance : …………………………..
Situation de famille : …………………………
Nationalité : ………………………………….
Téléphone : ………………………………….
Courriel @ :………………………………………………...............................................................
Adresse de l’étudiant : .......................................................................................................................................

Situation de la famille
Nombre d’enfants à charge (vous excepté).............................................................................
Nombre d’enfants (freres/soeurs) à charge, étudiant dans le supérieur (vous excepté).............
Profession du père…….......................................................................................................................................
Profession de la mère...........................................................................................................................................
Scolarité
Année Universitaire / scolaire

Etablissement

Diplôme / Formation suivie

2015/2016
2014/2015
2013/2014
2012/2013

1

Situation personnelle particulière de vie du candidat
(Le candidat indiquera ici, toute information ou situation qu’il souhaite porter à la connaissance du jury, afin
de l’informer sur les conditions de vie particulières qui justifient une assistance extérieure. Si des pièces
justificatives sont disponibles, il est préférable de les joindre au dossier)
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
Projet d'étude
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
----------------------------------------------------------------------------------------------------------Je certifie l’exactitude de tous les renseignements portés sur le présent dossier sachant que toute
erreur ou omission dans ces renseignements peut entraîner le rejet de ma demande ou le retrait de
l’aide accordée.
Je m’engage à suivre à plein temps les cours, travaux pratiques et dirigés, ou à rendre les devoirs
auprès de l’établissement ainsi qu’à me présenter aux concours et examens pour lesquels une aide
me sera attribuée. A défaut, le remboursement de la bourse pourra m’être réclamé.
Date :
Signature de l’étudiant(e)
précédée de la mention « lu et
approuvé ».

Signature du Représentant légal
précédée de la mention « lu et
approuvé »

Signature du deuxième Représentant
légal précédée de la mention « lu et
approuvé »

………………………………………
..

………………………………………


………………………………………...

2


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