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BORDEREAUDE DEMANDE DE LICENCE
Saison 2016/2017

N° 16-2
Association

LESPIGNAN PPC



13340035

Réservé Ligue ou Comité

Date de Validation

Date d'envoi
Première demande

Renouvellement

Confirmation Internet

Transfert

Traditionnelle

Promotionnelle

Module

Mutation

N° de licence
Nom

Prénom
Sexe

Date Naissance
Classement

Nationalité
(si étranger, préciser le pays)

Points

(si reprise d’activité, préciser le dernier classement connu, les points et l’année)

Adresse

Code Postal
Téléphone
Courriel
Dirigeant
Vétéran

Né en 1976 et avant

Cadet

Du 01/01/02 au 31/12/03

Ville
Téléphone portable

/

Arbitre/JA
Senior

Du 01/01/77 au 31/12/98

Minime

Du 01/01/04 au 31/12/05

Sauf opposition de sa part, les informations fournies par le licencié
font l’objet d’un fichier informatique susceptible d’être communiqué
par la FFTT à des fins commerciales ou associatives.

Technicien
Junior

Du 01/01/99 au 31/12/01

Benjamin

Du 01/01/06 au 31/12/07

Poussin

Né en 2008 et après

Certificat médical
(A remplir par le médecin examinateur ou joindre un certificat médical séparé)

Je soussigné(e),
Docteur :
N° ordre :
Certifie avoir examiné
M:
Et n’avoir constaté à ce jour aucune contre-indication à la pratique du Tennis de Table en compétition.
Fait à
Cachet et signature du médecin :

le


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