Engagement RWYB Vichy 2016 .pdf


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DEMANDE D’ENGAGEMENT AUTO RWYB
A S S O C I AT I O N

TROPH

EE DRAGSTE R

Vichy Speed Final

17 & 18 Septembre 2016

RWYB

Numéro de Run

PILOTE
Nom

Prénom

Date de naissance

Adresse

Code postal/Ville

Pays

Téléphone

Fax

E-MAIL

Portable

N° Permis conduire

Délivré le

VEHICULE ENGAGE

à

N° DE COURSE*
*Ne pas remplir

Nom du véhicule
Marque

Modèle

Immatriculation

Assurance

Cylindrée exacte

Temps de réf au 1/4 Mile

Couleur

Catégorie

Prix de l’engagement 130 € pour 1 personnes + bracelets suppl. …………….x 15 €uros = ………… total :
pour tout engagement reçu avant le2 Septembre 2016 (après: 170 euros).
Je règle par CHEQUE-CCP N°…………….………………………... à l’ordre de ATD

Banque

Je décharge les organisateurs, les propriétaires ou les exploitants du site, de toute responsabilité concernant la réparation de tous
dommage ou préjudice que je pourrais subir, de quelque nature que ce soit, corporel comme matériel, et à quelque titre que ce soit
du fait de l’utilisation de la piste, et plus généralement du site. J’accepte que tous dégâts ou détériorations causées par mon équipe
ou par mon véhicule me soient facturés immédiatement.
Fait à :

Le :
Signature
PILOTE

VISA TROPHEE

VISA
ADMINISTRATIF
VISA TECHNIQUE

A.T.D. chez Mr Angeloni Eric 9 impasse Pont Barraux 03270 Saint Yorre
Email: atd2003@free.fr
Eric ANGELONI: 06.73.58.58.36
Christophe DUBOIS: 06.87.45.64.71


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