Engagement Vichy 2016 .pdf


Nom original: Engagement-Vichy-2016.pdfTitre: Microsoft Word - Engagement Vichy 2016.doc

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DEMANDE D’ENGAGEMENT AUTOS – EPREUVES D’ACCELERATIONS

Index technique Mini*:

Numéro de Course*:

*Ne pas remplir

*A remplir si déjà roulé en 2014 et 2015

Catégorie

Vichy Speed Final
Le 17 & 18 Septembre 2016

Date de réception

A S S O C I AT I O N

TROPH

EE DRAGSTE R

Cachet de la poste

PILOTE
Nom
Prénom
Date de naissance
Adresse
Code postal/Ville
Pays
Téléphone
Fax
E-MAIL
Portable
N° Permis conduire
Délivré le
à
Je prendrai une licence à la journée le jour de la course
OUI
NON
Pensez au certificat médical
INFORMATION LICENCE
Numéro
Code asa
Catégorie
Nom ASA
Club/Ecurie

CONCURRENT
Nom
Adresse

Prénom

Pseudonyme
Code postal/Ville
Fax
Portable

Téléphone
E-MAIL
INFORMATION LICENCE
Code ASA
Club/Ecurie

Numéro
Nom ASA

VEHICULE ENGAGE

Catégorie

INDEX catégorie MINI*(7,5s)

Nom du véhicule

Modèle

Marque

Cylindrée

Immatriculation

N° Passeport technique

Couleur

Temps de réf au 1/4 Mile

**Prix de l’engagement 130 € (ASA Drag Racing) ou 155 € (autres ASA) + bracelets suppl. (5 maxi)…………….x 15 €uros x……….… = …………

** prix avec publicité facultative pour tout engagement reçu avant le 2 Septembre (après: 170 €uros ou 195 €uros)
Je règle par CHEQUE-CCP
Banque
N°…………….………………………... à l’ordre de ATD
Je certifie exacts les renseignements figurant sur la présente demande d'engagement, ne pas être sous le coup d'un retrait de licence ou de permis de conduire.
Je m'engage à respecter la réglementation technique et sportive de l’épreuve conformément au règlement particulier et à la règlementation FFSA, me
conformer aux consignes des officiels, et à ne pas recourir au dopage tel que défini par le Comité Olympique International et a accepter les contrôles éventuels
des médecins. . J’accepte que tous dégâts ou détériorations causées par mon équipe ou par mon véhicule me soient facturés immédiatement.

Fait à :
Signature
CONCURRENT

Le :
Signature
PILOTE

VISA TROPHEE

VISA
ADMINISTRATIF

VISA
TECHNIQUE


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