PEC globale en pneumologie .pdf



Nom original: PEC globale en pneumologie.pdf
Titre: Prise en charge globale d’un patient BPCO
Auteur: Karin L

Ce document au format PDF 1.5 a été généré par Microsoft® PowerPoint® 2010, et a été envoyé sur fichier-pdf.fr le 15/08/2016 à 13:37, depuis l'adresse IP 85.26.x.x. La présente page de téléchargement du fichier a été vue 590 fois.
Taille du document: 2.8 Mo (71 pages).
Confidentialité: fichier public




Télécharger le fichier (PDF)










Aperçu du document


SOINS INFIRMIERS EN
PNEUMOLOGIE
MH RODRIGUEZ

CAS CLINIQUE N°1
Une patiente de 45 ans est adressée par son médecin traitant aux urgences pour hyperthermie,
dyspnée et toux évoluant défavorablement depuis plus de 72 heures malgré un traitement par
Augmentin® et Medrol®. Elle est mariée, elle a 3 enfants (10, 18, 20 ans). Elle est
esthéticienne indépendante. Elle présente une BPCO Gold 1 depuis 3 ans. Elle fume toujours
½ paquet de cigarettes/J. Elle est allergique à la pénicilline.
À l’examen, on note : température à 39,5 °C, fréquence respiratoire à 35/min,
pression artérielle à 90/50 mmHg, fréquence cardiaque à 130/min.
À l’auscultation pulmonaire, on note des râles crépitants dans les 2 champs mais ceux-ci
prédominent à gauche. La percussion montre une matité à gauche. La toux est grasse mais peu
productive. La saturation percutanée en oxygène est mesurée à 70 % en air ambiant. Les
bruits du cœur sont réguliers sans souffle audible. Il n’y a pas de signe d’insuffisance
cardiaque droite ou gauche, et l’examen des membres inférieurs, est sans particularité. Les
examens complémentaires montrent les résultats suivants :
– ECG : rythme régulier et sinusal sans troubles de la conduction.
– Biologie : Na = 126 mmol/L, K = 4,8 mmol/L, Cl = 91 mmol/L, protéines = 73 g/L,
créatinine = 1.98 mg/dl, urée = 63 mg/dl, glycémie = 2,2 gr/L, CRP = 350 mg/L,
leucocytes = 17 800/mm3, hématies = 4 000 000/mm3, hémoglobine = 12,8 g/100 mL,
hématocrite = 37,6 %, plaquettes = 289 000/mm3, DD=400mg/ml, bilirubine totale=10 mg/ L.
– Gaz du sang (sous O2 à 6 L/minute au masque) : pH = 7,53, PaO2 = 60 mmHg, PaCO2 =
27 mmHg, SaO2 = 83,8 %, bicarbonates = 20 mmol/L.
– Radiographie du thorax :

RÔLE INFIRMIER GENERAL
• RECUEIL DES DONNÉES (ANAMNÈSE)
S SIGNES ET SYMPTÔMES
A ALLERGIES CONNUES, SURTOUT MÉDICAMENTEUSES
M MÉDICAMENTS HABITUELS DU PATIENT
P PASSÉ MÉDICAL

L LUNCH (DERNIER REPAS INGÉRÉ)
E ÉVÉNEMENT AYANT PRÉCÉDÉ L’URGENCE
• OBSERVATION CONTINUE (DÉPISTAGE DES SIGNES D’AGGRAVATION) + SURVEILLANCE CONTINUE DES
PARAMÈTRES (MONITORING AVEC RÉGLAGE DES ALARMES ET SONORITÉ DES BATTEMENTS CARDIAQUES).

INSUFFISANCE RESPIRATOIRE SUR PNEUMONIE
Examens:
ECG normal
RX Thx:
Pneumonie multilobaire à prédominance
gauche
Gaz du sang (sous O2 à 6 L au masque) :
pH = 7,53 
PaO2 = 60 mmHg 
PaCO2 = 27 mmHg 
FiO2/VNI
FF: BPCO Gold 1 depuis 3 ans
SaO2 = 83,8 % 
Tabac ½ paquet de cigarettes/J
bicarbonates = 20 mmol/L 
Alcalose respiratoire sur hyperventilation
Biologie: Na = 126 mmol/L  K = 4,8 mmol/L, Cl = 91 mmol/L 
protéines = 73 g/L, créatinine = 1.98 mg/dl , urée = 63 mg/dl ,
glycémie = 2,2 gr/L , CRP = 350 mg/L , leucocytes = 17 800/mm3 ,
hématies = 4 000 000/mm3, hémoglobine = 12,8 g/100 mL, hématocrite = 37,6 %,
plaquettes = 289 000/mm3, DD=400mg/ml, bilirubine totale=10 mg/ L(limite).
Hyponatrémie, IRA, Hyperglycémie (cortoicoïdes)
L’hyponatrémie < 130 est assez classique lors de pneumopathies (production de toxines ayant un effet
natriurétique direct sur le rein?). De même, les atteintes hépatiques secondaires aux infections bactériennes sont
des phénomènes fréquents.

Signes:
Température à 39,5 °C (Hc)
FR 35/min
PA 90/50 mmHg (monito)
FC 130/min régulier
Saturation à l’air 70 %
Dyspnée et toux (grasse non productive)
Expectos/kiné/position
Auscultation pulmonaire: râles crépitants
dans les 2 champs (+ à gauche) et matité
à gauche
Pas de signes de DC 
Critère de gravité:
Traitement par Augmentin® et Medrol®
depuis 72h (antibiogramme)
PV: ♀45 ans, Tabac (sevrage)
Mariée, 3 enfants (10, 18, 20 ans):
AS?, gestion anxiété
Esthéticienne indépendante
Allergie à la pénicilline

REPÈRES SÉMIOLOGIQUES EN PNEUMOLOGIE
SIGNES FONCTIONNELS

SIGNES PHYSIQUES

• DYSPNÉE: ORTHOPNÉE (COUCHÉ), TACHYPNÉE
(>25/MIN), BRADYPNÉE (< 15 /MIN), EXPIRATOIRE
(ORIGINE BRONCHIQUE), INSPIRATOIRE (ORIGINE
HAUTE), …

• CYANOSE

ECHELLE DE DYSPNÉE NYHA: NEW YORK HEART
ASSOCIATION

• SUEURS

• TOUX: SÈCHE, GRASSE, DIURNE, NOCTURNE, …
• EXPECTORATIONS: ÉPAISSES, COLLANTES, FLUIDES,
BLANCHÂTRES, …
• HÉMOPTYSIE

• HIPPOCRATISME DIGITAL

• DOULEURS THORACIQUES

ASTHME ET BPCO
MALADIES OBSTRUCTIVES PROCHES MAIS PHYSIOPATHOLOGIE
DIFFÉRENTE!

« Volume expiratoire maximal par seconde »
L'indice de Tiffeneau donne le rapport VEMS/CV (Capacité Vitale)
en pourcentage. Chez un patient obstructif l'indice de Tiffeneau est en
dessous de 70%.

ASTHME ET BPCO

ASTHME ET BPCO

CP : Pneumothorax

ASTHME ET BPCO
ASTHME

BPCO

• DÉBUT CHEZ LE SUJET JEUNE <4 ANS

• DÉBUT APRÈS 40 ANS CHEZ LE FUMEUR

• OBSTRUCTION BRONCHIQUE INTERMITTENTE
AMÉLIORÉE PAR LES BRONCHODILATATEURS ET
LES CORTICOÏDES

• OBSTRUCTION BRONCHIQUE D’AGGRAVATION
PROGRESSIVE PEU AMÉLIORÉE PAR LES
CORTICOÏDES ET LES BRONCHODILATATEURS

• TERRAIN ALLERGIQUE ET HYPER RÉACTIVITÉ
BRONCHIQUE

• TABAC-TOXIQUES RESPIRATOIRES

• INFLAMMATION LOCALE

• INFLAMMATION SYSTÉMIQUE (ATTEINTES
EXTRA PULMONAIRES)

• REMODELAGE BRONCHIQUE

• EMPHYSÈME

• GUÉRISON POSSIBLE DE L’ASTHME

• AMÉLIORATION SYMPTOMATIQUE DE LA BPCO

CAUSES ET FACTEURS FAVORISANTS BPCO
• Exogènes :

• Endogènes :

1) Le tabac (responsable dans plus de 90% des cas)
Il existe une susceptibilité génétique qui prédispose
à développer la maladie

1) Déficit en alpha1-antitrypsine (Norme : 1,5 à 3 g/L)

2) Les polluants professionnels
3) La pollution domestique et urbaine
4) Les infections respiratoires

5) Les conditions socio-économiques défavorables

= protéine présente dans l'organisme qui, en quantité
suffisante dans le poumon aide à détruire les déchets
toxiques, entre autres, une enzyme appelée élastase.
Lorsqu'il y a défaillance de cette protéine d'AAT, l'élastase
 et cause la destruction de l'élasticité du tissu pulmonaire
ayant pour effet de causer ce que l'on appelle emphysème
génétique.
3)Prématurité
4)Prédisposition familiale
5)Sexe féminin et RGO ( reflux gastro-œsophagiens)

STADES BPCO (GOLD)

L’essoufflement:
Au début  après efforts intenses,
ensuite  efforts modérés,
Au stade avancé au repos

STRATÉGIE DE PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE
DU BPCO
• Traitement systématique:
- Aide au sevrage tabagique si nécessaire.
- Réorientation professionnelle si exposition à un environnement polluant.
- Vaccination grippe 1X/an, pneumocoque 1X/5 ans.
- Lutte contre l’obésité .
- Éradication des foyers infectieux (orl, dentaire, …)

- Éducation du patient aérosolthérapie, oxygénothérapie, hygiène buccale, …
- Ventilation non invasive BiPAP le cas échéant si hypoxémie, si hypoventilation alvéolaire
chronique (PaCO2 ↑ et une PaO2 ↓ avec un PH décompensé), si fatigue des muscles respiratoires
avec tachypnée, si obstruction des voies respiratoires supérieures comme un œdème laryngé ou une
obstruction au niveau de la trachée)  La BiPAP diminue le travail ventilatoire du patient.

PRISE EN CHARGE DU
PATIENT FUMEUR

BORDEAUX 2010

CONSEIL MINIMAL
Est-ce que vous fumez ?

Voulez-vous arrêter ?
oui
Inviter à en reparler

Prise charge en fonction
de la motivation du patient

Sevrage tabagisme-Options thérapeutiques
Options non médicamenteuses (acupuncture, hypnose, thérapies comportementales, aide psychologique, relaxation, …)
Options médicamenteuses: le traitement de substitution nicotinique

Nicotinell®,
Niquitin®

Nicorette®

Options médicamenteuses: traitement agissant sur le système nerveux central

MÉDICAMENTS DU SYSTÈME
RESPIRATOIRE

LES BRONCHODILATATEURS
Béta-2 mimétique: permettent de dilater les bronches en activant le système sympathique (action
relaxante directe sur les cellules musculaires lisses).
Exemples: A courte durée d’action: Ventolin®, Bérotec® (aérosols)
A longue durée d’action: Foradil®, Oxis®, Serevent Diskus® (puffs), Onbrez Breezhaler®
Effets secondaires: Nervosité, insomnie, céphalées, tremblements, tachycardie, hypokaliémie à forte doses
Anticholinergique: Inhibition du système parasympathique et provoquent une bronchodilatation
Exemples: A courte durée d’action: Atrovent® (aérosol)
A longue durée d’action: Spiriva® (puff), SEEBRI BREEZHALER ®
Effets secondaires: Sécheresse buccale, trouble du gout, constipation, difficulté à la miction, …
Association de 2 bronchodilatateurs: B2-mimétique et anticholinergique (à courtes durées d’action)
Exemples: Combivent®, Duovent® (aérosol)

Théophylline : propriété bronchorelaxante (effet sur les cellules musculaires lisses respiratoires), de
moins en moins utilisée…
Exemples: Xanthium®, Théolair®, Euphyllin® (IV)
Effets secondaires: Trouble gastro intestinal (nausées, vomissements), hypokaliémie, troubles du rythme
cardiaque, convulsions, …

!!! MARGE THÉRAPEUTIQUE – TOXIQUE ÉTROITE
Corticostéroïdes: effet anti-inflammatoire local sur les bronches.
Arrêt progressi car peut provoquer une dépression de la fonction surrénale et hypophysaire.

Exemples: PULMICORT®, QVAR®, FLIXOTIDE®, MÉDROL® (POS), SOLUMÉDROL®(IV)
! PRÉVENTION DES MYCOSES BUCCALES SI INHALÉS !
Association de Sympathicomimétiques et corticoïdes :
Exemples: Inuvair ®, Sérétide®, Symbicort®

 Mucolytiques, fluidifiants bronchiques, expectorants: Favorisent l’expectoration et traitent les encombrements
bronchiques
Exemples: Lysomucil®, lysox®, Muco rhinathiol®
 Cromones: AINS puisant ayant une action locale au niveau de la muqueuse pulmonaire
Exemples: Lomudal®
Effets indésirables: irritation des voies respiratoires
Antagonistes des récepteurs leucotriènes: effet à la fois anti-inflammatoire et bronchodilatateur
Exemples: Montélukast® (Pos), Singulair® (Pos)
Effets secondaires: céphalées, troubles intestinaux,  des enzymes hépatiques
 Antibiotiques : si infection ou exacerbation chez un patient BPCO (nécessité d’identifier le(s) germe(s),
antibiothérapie adaptée, posologie adaptée au poids/à la fonction rénale et/ou hépatique, à l’âge  afin d’obtenir
un taux plasmatique satisfaisant
Exemples: Amoxicilline, amoxicilline + acide clavulanique, céphalosporine,…
Surveillances : Tolérance du traitement : Surveillance clinique cutanée, Contrôle des taux plasmatiques, Surveillance
de la fonction rénale/hépatique, Surveillance de l’hémogramme.
Surveillance de l’efficacité : Évolution clinique et paramètres biologiques

COMPLICATIONS POSSIBLE LORS
DE LA PRISE DES CORTICOÏDES

DIAGNOSTICS INFIRMIERS LORS
DE LA PRISE DES CORTICOÏDES

• Hyperglycémie

• Atteinte de la muqueuse buccale

• Apparition de diabète

• Risque d’atteinte à l’intégrité de la peau

• Excès de volume liquidien
• Ostéoporose

• Ulcère gastro duodénal
• Hypokaliémie
• Infection (immunodépression)

• Thromboembolie
• Hypertension

• Risque de prise en charge inefficace sur la
santé (manque de connaissance)
• Image corporelle perturbé (modification de
l’apparence)
• Risque alimentaire excessif (augmentation de
l’appétit)

La BiPAP « Bilevel Positive Airway Pressure »
BiPAP avec un petit i (VNI=ventilation non invasive au masque étanche soit nez, bouche nez, visage), couramment utilisée dans les salles de
pneumologie.
BIPAP avec grand I (VM=ventilation mécanique avec TET Tube EndoTrachéal ou à l'aide d'une trachéotomie), uniquement en salle USI.
C’est un appareil (ventilation non invasive) qui transforme un débit d’air pour obtenir 2 niveaux de pression (IPAP et EPAP). Elle peut offrir une
alternative à l’intubation.
La ventilation peut être nasale ou faciale. L’IPAP et l’EPAP sont déclenchées en synchronisme avec la respiration spontanée du patient.
 IPAP : Pression Inspiratoire (Inspiratory Positive Airway Pressure).
-

Soutient l’inspiration et donne du confort au patient.

-

Diminue la dyspnée et conserve une PaCo2 adéquate.

-

Diminue le travail respiratoire (en suppléant les muscles respiratoires secondaires) et donc la consommation d’énergie et d’O2.

-

Améliore l’oxygénation et donc le PH.

 EPAP : Pression Expiratoire (Expiratory Positive Airway Pressure) ou PEEP

-

Améliore la compliance pulmonaire ainsi que le rapport ventilation/perfusion.

-

Corrige l’oxygénation par une augmentation de la tension alvéolaire en O2 et donc l’oxygénation artérielle (PaO2).

-

Maintient les voies respiratoires ouvertes, lève les résistances et récupère des territoires sténosés.

Remarque: La BiPAP ventile, la CPAP ne ventile pas.

MASQUES BiPAP
Toujours informer le patient (une bonne compréhension est
importante pour la collaboration).
Choisir le masque adéquat (nasal ou facial) le confort du
patient est un élément clé !
Régler l’IPAP selon la PM (faible au départ : de 5 à 8
cmH2O).
Régler l’EPAP selon la PM (faible au départ : environ 2
cmH2O).

COMPLICATIONS BPCO
• Exacerbation: Majoration des symptômes respiratoires débutant de façon aigue. Elle aggrave la
BPCO. Traitement repose sur une augmentation des bronchodilatateurs et des corticoïdes et si
nécessaire des antibiotiques (surinfections).
• Insuffisance respiratoire: Déclenchée par une surinfection bronchique. Incapacité du système
respiratoire à maintenir les gaz du sang à la normal au repos.

STRATÉGIE DE PRISE EN CHARGE: HOSPITALISATION OU PAS?

-

Syndrome inflammatoire, bilan hépatique
Ionogramme, sérologie, …

Normes biologiques







pH
PaO2
PaCO2
CO2 total
bicarbonates
Saturation en O 2

7,35 – 7,45
90 – 100 mmHg
35 – 45 mmHg
20 – 35 mmol / L
22 – 26 mmol / L
95 – 100 %

RÔLES AUTONOMES ET SURVEILLANCE BPCO
• Information et éducation de la personne et de son entourage

• Surveillance de l’évolution de l’état de santé des personnes

Soins éducatif et promotion de la santé:

La surveillance: Dyspnée  saturation

- impliquer le patient dans la gestion du traitement

Fréquence respiratoire

- comprendre l’action du médicaments

Coloration des téguments

- utiliser les dispositifs d’inhalation ou appareils VNI

Si surpoids: donner des conseils et modifier le régime
alimentaire.
Si dénutrition: enrichir les repas avec compléments
nutritionnels

Rechercher les signes de décompensation
Etat de conscience, éveillabilité (CP: carbonarcose)
Efficacité des traitements administrés
Expectorations, poids, température, selles
EVA fatigue

Rôle en collaboration avec le diététicien

• Soins de confort et bien-être

• Soins et activités à visée diagnostique ou thérapeutique

- Evaluer la capacité à participer aux actes quotidiens, l’état
buccal, cutané.

- Administration des traitements et de l’oxygène (B1)
- Nutrition entérale peut être proposée aux patients si dénutrition
sévère

- Suppléer les déficit en soins personnels liés à la fatigue et à
l’intolérance à l’activité, notamment en cas de stade avancé.
 Rôle en collaboration avec le kiné

DIAGNOSTICS INFIRMIERS FRÉQUENTS
• Intolérance à l'activité.

• Alimentation déficiente

• Déficit en soins personnel de se laver, vêtir,
mouvoir.

• Insomnie

• Fatigue.

• Incontinence urinaire à l’effort

• Risque infection.

• Echange gazeux altérée

• Mobilité physique réduite

• Mode de respiration inefficace

• Dégagement inefficace des voies
respiratoires.

• Non observance

• Détresse respiratoire

• Dyspnée

• Anxiété

• Respiration spontanée altérée

• Sentiment d’impuissance

• Perturbation des habitudes de sommeil

• Risque d’atteinte à l’intégrité de la peau

• Intolérance au sevrage de la ventilation assistée

CAS CLINIQUE N°2
Une femme de 39 ans, hôtesse de l’air, est adressée aux urgences, pour une douleur
thoracique intense associée à des palpitations. Elle ne présente aucun antécédent en dehors
d’une grossesse non compliquée, avec accouchement à terme d’un petit garçon il y a 4 ans.
Elle ne prend pas d’autre médicament qu’une contraception oestro-progestative normo-dosée.
La consommation de tabac est évaluée à 20 paquet / années, et la patiente n’avoue aucune
intoxication éthylique. La patiente a présenté brutalement une douleur thoracique droite, ainsi
que des palpitations. A l’examen clinique, on constate une fièvre à 38°C, une polypnée
(35/min), une PA à 85/50, une SpO2 à 87 % et l’existence d’une tachycardie irrégulière
(140/min). L’auscultation pulmonaire est normale.
QUESTION 1/4 :
Quel est le PM le plus probable? Analysez les données.
QUESTION 2/4 :
Quels sont les facteurs de gravité chez ce patient ? Quelles sont les CP ? Les PI ?
QUESTION 3/4 :
Quelle est votre prise en charge infirmière immédiate ? (identifiez les priorités)
QUESTION 3/4 :
Quel sera le traitement médical attendu ? Et pourquoi ?

EMBOLIE PULMONAIRE
OBSTRUCTION BRUSQUE, PARTIELLE OU TOTALE, D’UNE ARTÈRE PULMONAIRE OU D’UNE DE SES
BRANCHES PAR UN EMBOLE LE PLUS SOUVENT À PARTIR D’UNE TVP (90% DES EP).
ANAMNÈSE
S SIGNES ET SYMPTÔMES:
DOULEUR THORACIQUE DROITE INTENSE ASSOCIÉE À DES
PALPITATIONS, 38°C, POULS IRRÉGULIER 140/MIN, PA 85/50,
SPO2 87 %, FR 35/MIN
A ALLERGIES CONNUES: /

EVALUATION DE LA DOULEUR
PAR « PQRST »

P PROVOQUÉE PAR?
Q QUANTITÉ/QUALITÉ?

M MÉDICAMENTS HABITUELS :

R RÉGION? OÙ?

CONTRACEPTION OESTRO-PROGESTATIVE NORMO-DOSÉE

S SIGNES/SYMPTÔMES?

(= FF)
P PASSÉ MÉDICAL :
GROSSESSE NON COMPLIQUÉE/ACCOUCHEMENT À TERME 4
ANS
L LUNCH (DERNIER REPAS INGÉRÉ) ?
E ÉVÉNEMENT AYANT PRÉCÉDÉ L’URGENCE ?

PV:
♀ 39 ans
hôtesse de l’air (= FF)
Tabac+ contraception (= FF)

T TEMPS? DURÉE?
Prise en charge de l’angoisse, de la douleur
Oxygénothérapie, suivi hémodynamique (monito)/ECG 
détection des signes de l’état de choc et de l’insuffisance
respiratoire aigüe
Prélèvements sanguins +PH artériel (gaz du sang)
Administration thérapeutique (suivi effets attendus et inattendus)
Risque hémorragique
Signes TVP (bas TED, …)
Education – préparation pour les examens

CLINIQUE DE L’EP
• FIÈVRE
• TACHYCARDIE
• DYSPNÉE EN GÉNÉRAL D’APPARITION BRUTALE
• DOULEUR THORACIQUE EN COUP DE POIGNARD D’APPARITION BRUTALE, AUGMENTÉE À
L’INSPIRATION (DOULEUR PLEURALE)
• HÉMOPTYSIE

• SIGNES DE PHLÉBITE
• SIGNES DE GRAVITÉ : LORSQUE L’OCCLUSION ATTEINT 50% HTAP  DÉFAILLANCE CARDIAQUE
DROITE  CHOC CARDIOGÉNIQUE  DÉTRESSE RESPIRATOIRE MAJEURE  MORT SUBITE)
• ANGOISSE
• TOUX IRRITATIVE

Rôle infirmier multiple …

BIOLOGIE MINIMALE EP

EXAMENS EP

• DDIMÈRES ++ (EP TRÈS PEU PROBABLE LORSQUE
DDIMÈRES < 500)

• ANGIOSCANNER THORACIQUE TRÈS BONNE SPÉCIFICITÉ ET
SENSIBILITÉ

• SYNDROME INFLAMMATOIRE : ÉLÉVATION CRP, VS,
HYPERLEUCOCYTOSE

• SCINTIGRAPHIE PULMONAIRE VENTILATION/PERFUSION EN
CAS DE CONTRE-INDICATION AU SCANNER (INSUFFISANCE
RÉNALE, ALLERGIE À L’IODE)

• MARQUEURS DE GRAVITÉ : ÉLÉVATION TROPONINE
I ET BNP
• COAGULATION
• GAZ DU SANG

• ECHO-DOPPLER VEINEUX MEMBRES INFÉRIEURS : RETROUVE
UNE ÉVENTUELLE PHLÉBITE

• RX THORAX DE FACE
• ECG

• TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE (ÉTAT DE CHOC, DOULEUR, …)
• ANTICOAGULANTS 3 À 6 MOIS : HÉPARINE DE BAS POIDS MOLÉCULAIRE OU HÉPARINOTHÉRAPIE PSE : 5000 UI
D'EMBLÉE EN RAISON DE SA RAPIDITÉ D'ACTION PUIS 25.000 U/24H I.V. CONTINU , À ADAPTER AU TCK (2 À 3 X LE
TÉMOIN) ET EN SURVEILLANT LA NUMÉRATION DES PLAQUETTESAVEC RELAIS ANTI-VITAMINE K OU NACO
• THROMBOLYSE? A ENVISAGER DANS L’EMBOLIE PULMONAIRE AVEC ÉTAT DE CHOC RÉFRACTAIRE, ASSOCIÉ À DE
L’HÉPARINE NON FRACTIONNÉE, AVEC SUPPORT INOTROPE ET REMPLISSAGE VASCULAIRE
• POSE FILTRE DANS LA VEINE CAVE INFÉRIEURE EN CAS DE RÉCIDIVE

CAS CLINIQUE N°3
Femme de 58 ans se présentant aux urgences pour une dyspnée de stade III et toux sèche non
productive. Elle est apyrétique et présente une légère douleur thoracique à droite.
Madame signale une perte de 15 kg en 3 mois sans régime particulier. Elle se plaint également
d’anorexie depuis plusieurs semaines.
On note dans ses antécédents médicaux, un diabète de type I, un cancer du sein gauche traité par
chirurgie (mammectomie) et chimiothérapie en 2011.
Une biologie est réalisée et montre entre autre :
Hb A1C = 98 mmol/mol ; Protéines totales = 45 gr/L ; CA15.3 = 123.9 U/ml (norme : <30.0) ; CRP=
112 mg/L ; hémoglobine = 10 g/100 mL
La radiologie montre un volumineux épanchement pleural droit

QUESTION 1/3 :
Analysez les données. Quel est le PM ? Quelles sont les CP ? Les PI ?
QUESTION 2/3 : Quelle sera votre prise en charge infirmière immédiate ? (identifiez
les priorités)
QUESTION 3/3 : Quel sera le traitement médical attendu ? Et pourquoi ?

Dyspnée stade III : O2 intolérance à l’effort, échanges
gazeux perturbés suppléances, observations, position, kiné
Pleurésie probable d’origine métastasique (marqueurs
tumoraux sein  : récidive ? à explorer)syndrome
inflammatoire  ponction pleurale évacuatrice et exploratrice
assistance médicale
Traitement (ATB? Chimio? Diurétiques? RH?...)
Diabète mal équilibré probablement sur anorexie (avis
diabéto/diététicien/ revoir insulines)suivi glycémie/régime
Signes de dénutrition à la biologie (intérêt de la pré
albumine)suivi du poids et de l’alimentation
Biologies à droite ! (surveillance ionogramme, syndrome
inflammatoire, marqueurs tumoraux, dénutrition, HbA1c, …)
Hémoglobine limite (R anémie à surveiller)
Préparation pour les divers examens
Information, paramètres, EVA fatigue
Evaluation état psychologique ? (récidive néo ?)

LES PONCTIONS MÉDICALES
1. DÉFINITION
OUVERTURE RÉDUITE, MINIME AU MOYEN D’UNE AIGUILLE DANS :
1 TISSU
1 CAVITÉ
1 ORGANE

AFIN D’Y PRÉLEVER UN LIQUIDE :
PHYSIOLOGIQUE
PATHOLOGIQUE

2. BUTS ET INDICATIONS
• EXPLORATEUR (DIAGNOSTIC)

• EVACUATEUR (COMPRESSION, DOULEUR, …)

• THÉRAPEUTIQUE (TRAITEMENT)

3. RÔLE INFIRMIER
• ASSISTANCE

• SURVEILLANCE

EXEMPLES
Ponction

Explorateur

Evacuateur

Thérapeutique

Méningite

Hydrocéphalie

Rachi-anesthésie

Transsudat ?
Exsudat ?

TOUJOURS

Rare (ATB, …)

Médullaire

Leucémies

JAMAIS

Rare

Pleurale

Pleurésies

TOUJOURS

ATB, AINS,
antiseptiques, …

LCR
Ascite

AVANT…
PATIENT

MATERIEL

Préparation
Informer
Psychologie

Rassembler le matériel nécessaire

Faire uriner

Vérification du matériel

Programmer certains examens
pré-op SN

Asepsie

Installer le patient en position
correcte (parfois 2 infirmières)

MEDECIN
Se renseigner sur les habitudes,
les modalités particulières

PENDANT …
PATIENT

MATERIEL

MEDECIN

Faire garder la position

Matériel en ordre, complet,
Assistance
rassemblé sur une table de travail

Rôle relationnel +++

Chronologie
Ergonomie

Surveillance :
Réaction ?
Plaintes ?
Douleur ?
Malaise ?
Hémorragie ?


Asepsie

CONNAISSANCE
INDISPENSSABLE DU
DEROULEMENT DE LA
PONCTION

APRES …
PATIENT

MATERIEL

Surveillance

Rangement

Réinstaller

Labo

Informer
Eduquer (consignes)

Stérilisation

Transmissions

!!! Accidents !!!

MEDECIN
Transmissions d’éventuels
problèmes

4. MATÉRIEL DE BASE
• PROTECTION
• SHA
• DÉSINFECTION
• ANESTHÉSIE (SN)
• MATÉRIEL SPÉCIFIQUE DE PONCTION (INFIRMIÈRE/MÉDECIN)
• CHAMPS
• COLLECTEUR (TUBES, BOCAL, DRAIN, LAMELLES,…)
• PANSEMENT
• DEMANDE POUR PRÉLÈVEMENT SN

5. ORIGINE DU LIQUIDE PATHOLOGIQUE
PONCTIONNÉ
• ORIGINE INFLAMMATOIRE
• EXSUDAT
• RICHE EN PROTÉINES ET LEUCOCYTES (> 30 G/L)

• ORIGINE MECANIQUE
• TRANSSUDAT
• PAUVRE EN PROTÉINES ET EN CELLULES (< 30 G/L)

6. TYPE D’ANALYSES RÉALISÉES
• CYTOLOGIQUES : RECHERCHE DE CELLULES
NÉOPLASIQUES,…
• INFECTIOLOGIQUES : RECHERCHE VIRALE, BACTÉRIENNE, …
• CHIMIQUES : MESURE DE GLUCOSE, ALBUMINE, …
• SÉROLOGIQUES : HIV, …

PONCTION PLEURALE

RAPPEL …
• EPANCHEMENT PLEURAL
• PNEUMOTHORAX
• HÉMOTHORAX
• EMPYÈME / PYOTHORAX
• CHYLOTHORAX

CITRIN : CLAIR OU FONCÉ

HÉMORRAGIQUE

LAITEUX

OUTILS DIAGNOSTICS
• CLINIQUE / AUSCULTATION
(SENSIBLE POUR ÉPANCHEMENT > 50 ML) SIGNES : DOULEUR, DYSPNÉE, TOUX SÈCHE, ABOLITION
DES VIBRATIONS VOCALES, …
• RADIO THORAX FACE / PROFILE
(SENSIBLE POUR ÉPANCHEMENT > 200 ML) OPACITÉ TRÈS DENSE, HOMOGÈNE, EFFACEMENT DE
LA COUPOLE DIAPHRAGMATIQUE, …

• ECHOGRAPHIE PLEURALE
(TRÈS SENSIBLE +++)

DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE

SITE DE PONCTION
• LE PLUS SOUVENT ENTRE LE 8E

ET LE 9E ESPACE INTERCOSTAL

• SUR LE BORD SUPÉRIEUR DE LA CÔTE INFÉRIEURE
(PAQUET VASCULO-NERVEUX SOUS-COSTAL)



Documents similaires


la ventilation controlee
pathoscardio
ar en chirurgie du cancer de l oesophage
visionaire 3037 01 fr 1111
indication des thoracotomies dans les traumatismes thoraciques
dyspnee en mg forsk2018


Sur le même sujet..