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baud lesens staphcn .pdf



Nom original: baud_lesens_staphcn.pdf
Titre: Microsoft PowerPoint - baud_lesens_staphcn.pptx
Auteur: cellupicava01

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17/11/2015

Conduite à tenir face à une 
bactériémie
à staphylocoque coagulase négative 
De la bactériologie à la clinique
O. LESENS Service des maladies infectieuses CHU Clermont‐Fd
O. BAUD Arlin Auvergne / EOHH CHU Clermont‐Fd

Journée d'échanges des réseaux ATB & BMR Sud‐Est, le 5 novembre 2015

Epidemiology of central line associated bloodstream infections in 
Quebec Intensive care units: A 6‐year review
Étude rétrospective dans 58 ICU entre 2003 et 2009
891 CLABSI pour un total de 446 137 jour de CVC

Coagulase‐negative staphylococcus

53%

Staphylococcus aureus

15%

Candida spp

13%

Enterococcus spp

8%

Klebsiella spp

4%

Enterobacter spp

3%

P. aeruginosa

2%
American Journal of Infection Control 40 (2012) 221‐6

1

17/11/2015

Central Line‐Associated
Bloodstream Infection in 
Neonatal Intensive Care Units
Étude prospective 7 NICU entre 2007 et 
2011
202CLABSI pour un total de 446 137 jour 
de CVC

Infect Control Hosp Epidemiol 2013;34(11):1167‐1173

The microbial epidemiology of breast implant infections in a regional
referral centre for plastic en recontructive surgery in the south of 
France
Staphylococcus aureus
49%
staphylococcus lugdunensis
staphylococcus simulans

5%
3%
14%

staphylococcus epidermidis
streptococcus anginosus
Streptococcus constellatus
Streptococcus pyogenes

3%
3%
3%
22%

Pseudomonas aeruginosa
Klebsiella pneumoniae
Proteus mirabilis
Propionibacterium acnes
Bacteroides thetaiotaomicron
Finegoldia magna
Peptoniphilus harei
Actinomyces neuii
Corynebacterium simulans
Dermobacter hominis

3%
3%
5%
3%
3%
3%
3%
3%
3%
Intern. J Inf Dis 35 (2015) 62–66 

2

17/11/2015

Epidemiology and microbiology of nosocomial 
bloodstream infections: analysis of 482 cases from a 
retrospective surveillance study
Étude épidémiologique et microbiologique des bactériémies nosocomiales 
survenues dans un hôpital de médecine traditionnelle chinoise. SCN 
représentait 14% des agents infectieux identifiés dont 90,7% résistaient à la 
méticilline.
Methicillin

90,7%

Erythromycin

82,5%

clindamycin
Nitrofuantoin

38,6%
3,3%

Ciprofloxacin

73,5%

Levofloxacin

72,9%

Gentamicin

55,7%

tetracycline
Vancomycin
Linezolid

42,1%
0,0%
6,9%

Co‐trimoxazole

31,8%
J Zhejiang Univ‐Sci B (Biomed & Biotechnol) 2015 16(1):70‐77

Bloodstream Infections in Community Hospitals in the
Etude rétrospective entre 
21st Century: A Multicenter Cohort Study
432

823

215

2003 et 2006 dans 9 
hôpitaux locaux de 1 470 
patients avec une  
bactériémies.
428 (28%) S. aureus
359 (24%) E. coli
148 (10%) SCN

PLoS ONE 9(3): e91713. doi:10.1371/journal.pone.0091713

3

17/11/2015

Antimicrobial‐Resistant Pathogens Associated with Healthcare‐
Associated Infections: Summary of Data Reported to the National 
Healthcare Safety Network at the Centers for Disease Control and 
Prevention, 2009–2010
Pathogens
Staphylococcus aureus
Escherichia coli
Coagulase‐négative staphylococci
Klebsiella (pneumoniae/oxytoca)
Pseudomonas aeruginosa
Enterococcus faecalis
Candida albicans
Enterobacter spp
Other Candida spp, or NOS
Enterococcus faecium
Enterococcus spp
Proteus spp
Serratia spp
Acinetobacter baumanii
Other
Total

Overall

CLABSI

CAUTI

VAP

SSI

No. (%) of 
pathogens

No. (%) of 
pathogens

No. (%) of 
pathogens

No. (%) of 
pathogens

No. (%) of 
pathogens

12 635 (15,6)

1

3 735 (12,3)

9 351 (11,5)

2

1 206 (4,0)

9 261 (11,4)

3

6 245 (20,5)

6 470 (8,0)

2 407 (7,9)

6 111 (7,5)

1 166 (3,8)

5 484 (6,8)

2 680 (8,8)

4 275 (5,3)

2

442 (2,1)
5 660 (26,8)

1

3

2 043 (24,2)

1

6 415 (30,4)

1

1 981 (9,4)

3

2 477 (11,7)

2

1

504 (6,0)

2 365 (11,2)

3

854 (10,1)

3

844 (4,0)

2 381 (11,3)

2

1 408 (16,7)

2

1 156 (5,5)

467 (2,2)

72 (0,9)

1 519 (7,2)

45 (0,5)

1 240 (5,9)

1 974 (6,5)

1 887 (8,9)

147 (1,7)

267 (1,3)

3 821 (4,7)

1 365 (4,5)

880 (4,2)

727 (8,6)

849 (4,0)

3 408 (4,2)

2 465 (8,1)

811 (3,8)

36 (0,4)

96 (0,5)

3 314 (4,1)

2 118 (7,0)

654 (3,1)

25 (0,3)

517 (2,5)

2 409 (3,0)

703 (2,3)

1 010 (4,8)

11 (0,1)

685 (3,2)

2 031 (2,5)

232 (0,8)

1 013 (4,8)

119 (1,4)

667 (3,2)

1 737 (2,1)

762 (2,5)

204 (1,0)

386 (4,6)

385 (1,8)

1 490 (1,8)

629 (2,1)

185 (0,9)

557 (6,6)

119 (0,6)

9 304 (11,5)

2 762 (9,1)

1 633 (7,7)

1 510 (17,9)

3 399 (16,1)

81 101 (100)

30 449 (100)

21 111 (100)

8 444 (100)

21 097 (100)

Infect Control Hosp Epidemiol 2013;34(1):1‐14

ENP 2012
Micro‐organismes
Escherichia coli
Staphylococcus aureus
Pseudomonas aeruginosa
Staph Coag Nég
Staphylococcus epidermidis
Staph. Coag Nég autres espèces
Staph. Coag Nég spp
Klebsiella pneumoniae
Enterococcus faecalis
Enterobacter cloacae
Proteus mirabilis
Clostridium difficile
Candida albicans
Streptocoques autre espèce
Klebsiella oxytoca
Enterobacter aerogenes
Enterococcus faecium
Morganella
Serratia
Autres
Total 

N
3 265
1 997
1 053
898
552
213
133
599
577
458
403
337
285
163
159
143
130
125
122
1867
12 581

Part relative(%)
26,0%
15,9%
8,4%
7,1%
4,4%
1,7%
1,1%
4,8%
4,6%
3,6%
3,2%
2,7%
2,3%
1,3%
1,3%
1,1%
1,0%
1,0%
1,0%
14,8%
100,0%

Prévalence des IN 
associées (%)
1,1%
0,7%
0,4%
0,3%
0,2%
0,1%
0,0%
0,2%
0,2%
0,2%
0,1%
0,1%
0,1%
0,1%
0,1%
0,0%
0,0%
0,0%
0,0%
0,6%
4,2%

4

17/11/2015

ENP 2012

ENP 2012

5

17/11/2015

PNE
COCCI Gram+
Staph. aureus
Staph. Coag. Nég.

Staph. epidermidis
Staph. haemolyticus
Staph. Coag. Nég. autre
Staph. Coag. Nég. spp
Strepto. pneumoniae
Strepto. agalactiae (B)
Strepto. pyogenes (A)
Strepto. hémolytiques
Strepto. non groupables
Strepto. autres
Entero. faecium
Entero. faecalis
Entero. autres
Entero. non spécifiés
Cocci Gram+ : autres

465 (11,1%)
262 (6,3%)
58 (1,4%)
23 (0,5%)
6 (0,1%)
24 (0,6%)
5 (0,1%)
39 (0,9%)
10 (0,2%)
7 (0,2%)
4 (0,1%)
8 (0,2%)
20 (0,5%)
12 (0,3%)
36 (0,9%)
6 (0,1%)
2 (0,0%)
1 (0,0%)

BAC
328 (7,8%)
66 (1,6%)
162 (3,9%)
94 (2,2%)
24 (0,6%)
31 (0,7%)
13 (0,3%)
1 (0,0%)
4 (0,1%)
3 (0,1%)
1 (0,0%)
18 (0,4%)
17 (0,4%)
53 (1,3%)

BLC 
(CVC)
28 (0,7%)
8 (0,2%)
19 (0,5%)
12 (0,3%)
1 (0,0%)
5 (0,1%)
1 (0,0%)

BLC 
(CHD)
3 (0,1%)
2 (0,0%)

Cult+
(CVC)
329 (7,9%)
49 (1,2%)
246 (5,9%)
174 (4,2%)
19 (0,5%)
33 (0,8%)
20 (0,5%)

Cult+
(CHD)
97 (2,3%)
7 (0,2%)
71 (1,7%)
41 (1,0%)
12 (0,3%)
10 (0,2%)
8 (0,2%)

1 (0,0%)
1 (0,0%)

1 (0,0%)

1 (0,0%)
2 (0,0%)

1 (0,0%)
1 (0,0%)
2 (0,0%)
6 (0,1%)
20 (0,5%)
4 (0,1%)
1 (0,0%)

4 (0,1%)
10 (0,2%)
2 (0,0%)
1 (0,0%)

Total
1250 (29,8%)
394 (9,4%)
556 (13,3%)
344 (8,2%)
62 (1,5%)
103 (2,5%)
47 (1,1%)
40 (1,0%)
15 (0,4%)
7 (0,2%)
9 (0,2%)
10 (0,2%)
40 (1,0%)
39 (0,9%)
120 (2,9%)
12 (0,3%)
5 (0,1%)
3 (0,1%)

Parmi 4 188 bactéries identifiées

Surveillance globale agrégée
Micro‐organismes

N

%

S. aureus

200

28,1

Staph. Coag. nég.

85

11,9

Streptocoque

41

5,8

Entérocoque

56

7,9

E. coli

105

14,7

Entérobacter spp.

49

6,9

Autre entérobactérie

95

13,3

P. aeruginosa

40

5,6

Autre BGN

7

1,0

Anaérobies

25

3,5

Divers

10

1,4

Total

713

100,0

6

17/11/2015

Surveillance prioritaire
Place du Staph coag nég dans les ISO en fonction 
des spécialités

Sud Est (2014)

Spécialité 
(nb interventions SE – Raisin 2013)

Raisin (2013)

n/N

%

n/N

29/105

27,6

35/296

11,8





21/73

28,8

11/62

17,7

24/200

12,0

Chir. Vasc. (1 627 ‐ 7332)

1/6

16,7

1/25

4,0

Chir. Dig. (7 740 – 31 993)

3/89

3,4

0/269

0,0

Chir. Neuro. (603 – 3 666)

1/2

50,0

4/31

12,9

Chir. Uro.  (953 – 5 947)

0/21

0,0

10/171

5,9

Chir. Traumato. (2 053 – 6 621)

0/24

0,0

5/52

9,6

45/309

14,6

100/1117

9,0

Chir. Gynéco. (4 557 – 24 828)
Chir. Mamaire (0 – 2 725)
Chir. Ortho. (7 263 – 25 833)

Total (24 796 – 108 945 )

%

Réseau Néocat 2013
Micro‐organismes isolés de la culture du CVO et des hémoc. :
Micro‐organismes isolés
Cocci Gram +
S. aureus

S. Coag. Nég.
Entérocoques
Autres cocci Gram +
Cocci Gram ‐
Bacilles Gram +
Bacilles Gram ‐
Entérobactéries
P. aeruginosa
Autres Pseudomonas et apparentés
Autres bacilles Gram ‐ non 
entérobact
Levures
Identification non retrouvée
Total 

Culture du CVO

Hémocultures

456

84,4%

70

94,6%

15

2,8%

8

10,8%

420

77,8%

54

73,0%

18

3,3%

4

5,4%

3

0,6%

4

5,4%

1

0,2%

0

0,0%

7

1,3%

0

0,0%

47

8,7%

4

5,4%

42

7,8%

3

4,1%

1

0,2%

0

0,0%

2

0,4%

0

0,0%

2

0,4%

1

1,4%

12

2,2%

0

0,0%

17

3,1%

0

0,0%

540

100,0%

74

100,0%

*Micro‐organismes isoles de la culture du CVO quel que soit le résultat (+ ou ‐) de la culture

7

17/11/2015

Réseau Néocat 2013
Micro‐organismes isoles de la culture des CVC et des hemoc. :
Micro‐organismes isolés
Cocci Gram +
S. aureus

S. Coag. Nég.

Culture du CVC*

Hémocultures

268
20

85,1%
6,3%

403
33

86,9%
7,1%

242

76,8%

358

77,2%

Entérocoques

4

1,3%

6

1,3%

Autres cocci Gram +

2

0,6%

6

1,3%

Cocci Gram ‐

3

1,0%

5

1,1%

Bacilles Gram +

29

9,2%

48

10,3%

Bacilles Gram ‐

20

6,3%

35

7,5%

Entérobactéries

5

1,6%

7

1,5%

P. aeruginosa

3

1,0%

6

1,3%

1

0,3%

0

0,0%

5

1,6%

7

1,5%

Autres Pseudomonas et apparentés
Autres bacilles Gram ‐ non 
entérobact.
Levures
Identification non retrouvée
Total 

10

3,2%

1

0,2%

315
268

100,0%
85,1%

464
403

100,0%
86,9%

*Micro‐organismes isoles de la culture du CVC quel que soit le résultat (+ ou ‐) de la culture

Démarche devant une bactériémie à 
Stahylocoque coagulase négative
S’agit‐il d’une infection?
Quelle est son origine?
Que faire de la porte d’entrée?

Gravité, complications
Quelle antibiothérapie?

Nature, 
posologie, 
durée16

8

17/11/2015

12‐25% des hc + à SCN sont 
des bactériémies

S’agit‐il d’une infection?
Il existe des signes cliniques de sepsis

Au moins deux hémocultures prélevés à des temps 
différents dans de bonne conditions d’asepsie
Ou 
TDC si cathéter

Attention hc
prélevées sur le 
même site
Conditions de 
prélèvement 
(urgences..)

Tps de pousse≤48h, les deux flacons A et ANA étant +

Contexte (cf étape 2)
Les bactériémies sans matériel sont rares

17

S’agit‐il d’une infection?

Signes locaux

Quelle est son 
origine?

cathéter
Matériel?

Nutrition parentérale
Signes pdt 
l’utilisation
Colonisation connue

Suspicion

18

9

17/11/2015

Diagnostic d’un infection de cathéter
Ablation de kt

Kt laissé en 
place



Culture semi-quantitative (> 15 cfu/ml) ou quantitative
(103 ufc/ml) de 5 cm de l’extrémité distale du cathéter
 Cas particuliers:
 CIP: culture de la chambre > culture du cathéter
 Cathéter artériel: culture du guide à demeure > culture
du cathéter

 Sur KT tunnelisé
 1 Hc sur KT > 100 ufc/ml évoque une infection 
même isolée
 Hémocultures quantitatives couplées (cathéter, 
veine périphérique)
 Rapport seuil entre les deux prélèvement, 1:5 
ou 1:3. 
 Spe/se >90%
 Délai différentiel de positivité (DDP) des 
hémocultures qualitatives couplées 
 DDP>120 min
 Se/spe> 90 %
19

S’agit‐il d’une infection?

Signes locaux
Nutrition parentérale

cathéter
Quelle est son Ablation du 
Matériel?
origine?

Signes pdt 
l’utilisation
Colonisation connue

matériel? 

Prothèse valvulaire

A considérer 
comme une 
endocardite 
jusqu’à preuve 
du contraire

Autre matériel
Geste invasif 
récent?

20

10

17/11/2015

Ablation du matériel? 
 Infection de cathéter
Signes de gravité
Complications ou risque de complication
Selon le germe: S lugdunensis à considérer comme 
un S. aureus
Type de cathéter: Picc line 

 Autre matériel: décision souvent 
pluridisciplinaire
 Matériel orthopédique
 Prothèse valvulaire…

21

Traitement conservateur des cathéters 
centraux
o Tolérance accrue aux 
antibiotiques
Biofilm
o Persistance chez l’hôte 
Contamination 
malgré le système 
extra‐luminale
immunitaire
 Possibilités de prise en 
 Infection chronique
charge
 Récurrence
Perfusion continue sur le 
o Emboles septiques

 Problématique:

cathéter
Solution verrou

22

11

17/11/2015

Solution verrou: une seule RCT
Rijnders BJ. JAC. 2005:
Verrou héparine vs 
héparine/vanco ou cefta
 46 patients inclus dont 44 
analysables
 40 CIP; 6 cathéters tunnelisés, 
29 CNS

Le verrou ↘l'échec de 57 à 
33% (p=0.1) et les rechutes 
(3/21 vs 9/23, p=0.06)

Tendance NS mais idem 
études observationnelles

Recommandations 

Mermel LA, et al. Clin Infect Dis 2009; Lebeaux D. Rev Med int 2010

24

12

17/11/2015

Gravité, complications
Terrain

Elles ne sont plus si rares

S. Lugdunensis

 Sepsis sévère, choc septique
 Bactériémie prolongée
 Localisations septiques secondaires
 Endocardites
 Spondylodiscite

Quelle antibiothérapie?

Nature, 
posologie, 
durée,
association

Ablation 
porte 
d’entrée

25

• 7,8% des endocardites sur valve native
 7,8% des endocardites sur valve native sont 
dues à des SCN
 Mauvais pronostic avec mortalité similaire aux 
endocardites à S. aureus

26

13

17/11/2015

Plus de résistance que pour le 
staphylocoque doré
Rares cas de résistances à la dapto
France, 2011‐12
10 cas de résistance au LNZ
Vanco active dans 100%

27

Quelle antibiothérapie?
Traitement empirique: vancomycine
SCN MS

10‐20%

80‐90%

Péni M

SCN MR
Vanco

Evolution rapidement favorable, pas de complication, retrait 
de la porte d’entrée, négativation rapide des hc

Traitement oral?
Association selon 
antibiogramme
FQ+rifampicine

Tentation du LNZ
Relais oral
Association selon 
antibiogramme
FQ/Bactrim+rifampicine
28

14

17/11/2015

Ab
Activité/inconvénients
Vancomycine  Activité bactéricide lente indépendante 
de la [C]
VISA, hVISA, VRSA
Défaut d’activité dans les 
Augmentation des CMI
Le LNZ  est à éviter  pour:
Néphrotoxicité
à forte dose
bactériémies
Le traitement des bactériémies 
Linezolide  Bactériostatique
Résistance
sévères à SCN 
risque d’échec
ESI (stt
si > 14 j)
Mutation sur l’ARNr 23S ou sur la protéine 
 ↗ des R
En simplification orale pour les 
L3 ou L4 du ribosome
Acquisition du gène plasmidique
Coût élevé
infections non sévères
transmissible cfr
 Mauvais pronostic des infections à 
 Risque de sélection et de 
SCN LNZ‐R
propagation de SCN LNZ‐R
 associée à la prescription de LNZ
 ¼ des prescriptions orales non suivies

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Ab
Activité/inconvénients
Vancomycine  Activité bactéricide lente indépendante 
de la [C]
VISA, hVISA, VRSA
Défaut d’activité dans les 
Augmentation des CMI
Le LNZ  est à éviter  pour:
Néphrotoxicité
à forte dose
bactériémies
Le traitement des bactériémies 
Linezolide  Bactériostatique
Résistance
sévères à SCN 
risque d’échec
ESI (stt
si > 14 j)
Mutation sur l’ARNr 23S ou sur la protéine 
 ↗ des R
En simplification orale pour les 
L3 ou L4 du ribosome
Acquisition du gène plasmidique
Coût élevé
infections non sévères
transmissible cfr

 Mauvais pronostic des infections à 
 Risque de sélection et de 
SCN LNZ‐R
propagation de SCN LNZ‐R
 associée à la prescription de LNZ
 ¼ des prescriptions orales non suivies
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15

17/11/2015

Quelles alternatives à la vancomycine 
Ab en cas: Activité/inconvénients
Daptomycine
Bactéricide [C] dépendant
Inefficace dans le poumon
‐ de résistance
↗ des CMI
↙ efficacité clinique si Ins rénale
‐ d’intolérance (insuffisance rénale)
Coût élevé
Tigecycline
Bactériostatique
‐ de défaut d’efficacité (bactériémie 
Traitement de sauvetage en cas d’échec:
[C] faible sérum 
Non indiqué dans les pneumonies
Association ceftaroline
+ daptomycine?
persistante) 
ESI gastro+++
Surmortalité/agents comparateurs
Coût élevé
Ceftaroline

Bactéricide
Expérience encore limitée dans ces indications
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Conclusion
• Le problème du diagnostic et des antibiothérapies inutiles 
demeure
• Peu de données sur l’évolution des résistances dans la 
littérature 
• La vancomycine, bien/mieux utilisée doit rester le traitement 
de 1ère intention des bactériémies à SCN‐MR
• Associée à l’augmentation des résistances, la fréquence et la 
gravité croissantes des bactériémies à SCN obligent de plus en 
plus  recourir à des alternatives à la vancomycine
• Risque d’apparition de nouvelles résistances, voire d’impasses 
thérapeutiques malgré le relatif grand nb des antibiotiques 
anti‐staphylococciques
• Passage de certains mécanismes de R à  S. aureus et 
32
enterococcus?

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