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Autorisation parentale La Viroise 2016 .pdf


Nom original: Autorisation parentale - La Viroise 2016.pdf

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AUTORISATION PARENTALE
(à remplir obligatoirement pour les – 18 ans)

Je soussigné(e) (prénom – nom) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ,
autorise (prénom – nom) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , né(e) le _ _ _ _ / _ _ _ _ / _ _ _ _ ,
à participer à : LA VIROISE 2016 – Relais VTT 6 ème édition

Nom de l'équipe : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Fait à : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Le : _ _ _ _ / _ _ _ _ / 2016

Autorisation à renvoyer complétée et signée à:
ASSPV – CENTRE DE SECOURS DE VIRE rue Lavoisier 14500 VIRE
ou
Email > pompiersdevire@gmail.com

NE PAS JETER SUR LA VOIE PUBLIQUE

Signature


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